PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

1
 BAB I
Defenisi

Identifikasi pasien adalah suatu prosedur konfirmasi pasien, identifikasi pasien agar
sesuai dengnan identitias yang ada di dalam berkas rekam medis pasien dan tidak terjadi
kesalahan identifikasi. Konfirmasi identifikasi pasien dapat menggunakan gelang identitas
atau berkas rekam medis pasien. Hal ini berguna dalam ketepatan pemberiaan pelayanan,
penggobatan dan tindakan / prosedur kepada pasien.

Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya eror/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien adalah :

1. Pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi

2. Pasien yang mengalami disorientasi

3. Pasien yang tidak sadar sepenuhnya

4. Pasien dalam keadaan koma

5. Pasien yang mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit.

6. Pasien yang mengalami disfungsi sensoris

7. Pasien yang mengalami lupa identitas diri

8. Pasien yang lupa identitas diri atau akibat situasi lain

Maksud ganda dari standar ini adalah : pertama, memastikan ketepatan pasien yang
akan menerima layanan atau tindakan pengobatan, dan kedua untuk mencocokan pelayanan
atau pengobatan terhadap pasien tersebut.

Secara umum, panduan ini bertujuan untuk mempermudah pelayanan kesehatan kepada
pasien dan mencegah kekeliruan selama petugas memberikan pelayanan. Secara khusus
panduan identifikasi pasien ini sebagai acuan untuk :

1. Memastikan keselamatan pasien setiap waktu

2
2. Memberikan panduan dalam melakukan verifikasi kebenaran identitas pasien

3. Meningkatkan kewaspadaan dari tenaga kesehatan akan pentingnya mengidentifikasi

pasien secara benar setiap saat sebelum memberikan pelayanan atau melakukan
prosedur terhadap pasien.

4. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.

Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

5. Sebagai acuan dalam penilaian kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan dua
identitas pasien dalam proses identifikasi pasien setiap akan melakukan
tindakan/prosedur.

Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat palling

sedikit 3 (tiga) bentuk identifikasi yaitu nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan identifikasi pasien di RSU Full Bethesda meliputi kegiatan
pengumpulan data identifikasi pasien, melakukan pencatatan pada rekam medis pasien, pada
gelang pasien dan verifikasi identifkasi pasien setiap akan dilakukan tindakan atau prosedur.
Setiap pasien harus di identifikasi secara benar pada saat pendaftaran pasien baru masuk rumah
sakit di rekam medic, UGD, dan sepanjang pasien berada/di rawat di rumah sakit.
Ruang lingkup panduan identifikasi di RSU Full Bethesda ini meliputi :
a. Ketentuan umum tentang identifikasi pasien
b. Prinsip identifikasi pasien
c. Kewajiban dan tanggung jawab tentang identifikasi pasien

A. Ketentuan umum
Kebijakan dan atau prosedur identifikasi pasien memerlukan setidaknya tiga bentuk
pengidentifikasian pasien seperti nama pasien, seperti nama pasien, tanggal lahir, nomor
rekam medis pasien, gelang barkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi
tidak dapat digunakan untuk identifikasi.
Pemakaian tiga bentuk pengidentifikasi berlaku di seluruh lokasi rumah sakit, seperti :
1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. Unit gawat darurat
4. Kamar operasi
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Farmasi dan lainnya
Tiga bentuk pengidentifikasi pasien yang berbeda, diperlukan pada keadaan apapun yang
melibatkan prosedur pada pasien. Proses pelaksamaam konfirmasi identitas pasien dengan
cara menanyakan 2 identifikasi yang terdapat di gelag identifikasi yanitu nama dan tanggal
lahir. Pada kondisi pasien tidak mengetahui atau lupa tanggal lahirnya, maka konfirmasi
identitas menggunakan alamat tinggal sesuai dengan yang tercantum di berkas rekam medis.
Pasien di identifikasi pada saat :
1. Sebelum pemberian terapi seperti :
a. Pemberian obat

4
 b. Pemberian darah atau produk darah
c. Pemberian makan pasien
2. Sebelum tindakan prosedur seperti :
Memasukan jalur intravena
3. Sebelum tindakan diagnose, seperti :
a. Mengambil darahdan specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang,
atau
b. Prosedur diagnosis radiologi
Mengidentifikasi pasien dengan penurunan kesadaran juga termasuk di dalam hal ini.
Pengecualian prosedur identifkasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di UGD, HCU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien dan rekam medis pasien.
Pada pasien yang tidak sadar sepenuhnya atau koma, disorientasi dan pada pasien yang
sedang mengalami sedasi, prosedur identifikasi dengan mencocokan nama dan tanggal
lahir pasien dengan identitas pasien di rekam medis.
Pengidentifikasi pasien dengan menggunakan gelang identitas mencakup 3 bentuk
pengidentifikasi , yaitu :
a. Nama pasien yang sesuai KTP atau kartu keluarga
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis pasien
Gelang identitas pasien dibedakan menggunakan kode warna berdasarkan jenis
kelamin, sebagai berikut :
1. Biru muda untuk pasien laki – laki (L)
2. Merah muda/pink untuk pasien perempuan (P)

Pada pasien dengan kondisi khusus, akan dipasangkan stiker penanda resiko di gelang
identifikasi pasien, sesuai dengan komdisi pasien, sebagai berikut:
1. stiker kuning untuk pasien beresiko tinggi jatuh / fall risk
2. Stiker merah untuk pasien di riwayat alergi allergy (obat-obatan, makanan dan
lain- lain). Semua pasien harus di tanyakan mengenai alergi yang di miliki. Riwayat
alergi pasien di catat pada rekam medis
3. Stiker ungu untuk pasien DNR / do not resuscitate.

5
 Pelaksanaan panduan ini adalah seluruh tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,
bidan, gizi, laboratorium, radiologi dan tenaga kesehatan lainnya); staff di ruang rawat
(UGD, rawat jalan, rawat inap), staf administrasi dan staff lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien.

B. Prinsip identifikasi pasien

1) Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2) Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda pengenal pasien yang
sah seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan
data pasien.
3) Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien merupakan alat
identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Gelang Identitas pasien mempunyai
warna berbeda untuk membedakan jenis kelamin, warna merah muda untuk pasien
perempuan dan biru muda untuk pasien laki-laki
4) Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal
dengan minimal 4 data yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam
medic dan jenis kelamin.
5) Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir, jika tidak diketahui
2 data tersebut atau jika data tersebut sama dengan pasien lain, maka ditanyakan alamat
rumah, nama keluarga terdekat.
6) Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

7) Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

Petugas rekam medis menyiapkan gelang identifikasi dan berkas rekam medis.
Proses verifikasi identifikasi pasien dilakukan pada saat :
1. Sebelum Pemberian obat
2. Sebelum tindakan/prosedur memasukan jalur intravena
3. Sebelum pemberian darah atau produk darah

6
 4. Sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan diagnostic.
5. Sebelum pemeriksaan radiologi
6. Sebelum menyajikan makanan untuk pasien (pemberian diet)
C. Kewajiban dan tanggung jawab
Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan, penunjang medik, gizi, unit
khusus) maupun non klinis ( admission , kasir ) melakukan identifikasi dengan
menggunakan beberapa cara, yaitu :

1. Seluruh staff rumah sakit

a. Memahami dan meneraokan prosedur identifikasi pasien

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, pemberian darah
atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis;
dan pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien ke kepala ruangan yang kemudian di

dokumentasikan untuk dinlaporkan ke tim keselamatan pasien.

2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien):

3. Kepala instalasi dan atau penanggung jawab ruangan :

a. Memastikan seluruh staf di instalasi atau ruangan memahami prosedur identifikasi

pasien dan menerapkannya

b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya

suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

c. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien di kelola dengan baik.

d. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

D. Proses Identifikasi
Proses identifikasi dilakukan pada saat :
1. Registrasi rawat inap
2. Registrasi rawat jalan
3. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
4. Perpindahan pasien antar unit
5. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
6. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)

7
 7. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
8. Sebelum transfusi darah / produk darah
9. Penyerahan organ tubuh
10. Identifikasi bayi baru lahir
11. Pembagian makanan
12. Penyerahan obat
13. Pelayanan administrasi
14. Terjadi bencana / KLB
15. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
E. Edukasi Pasien dan Keluarga
Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan keluarga dalam penerapannya. Pasien dan
keluarga sangat berperan aktif dalam proses identifikasi ini. Materi edukasi yang harus
diberikan kepada keluarga adalah :
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis,
atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang
mereka terima.

Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang identitas mengenai :

1. Tujuan pemasangan gelang

2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi
3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan identitasnya
4. Macam-macam warna gelang
5. Lokasi pemasangan gelang
6. Cara perawatan gelang
7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis atau
obat-obatan sebelum diberikan
8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang
mereka terima
9. Kapan gelang bisa dilepas

8
9
 BAB III

TATA LAKSANA

Prosedur identifikasi pasien dan prosedur penyesuaian identitas pasien dengan tindakan
yang diterimanya meliputi 4 elemen berikut :

1. Identifikasi individu pasien, untuk memastikan semua pasien telah teridentifkasi dengan
benar. Ini penting dengan memeriksa dua identitas utama pasien saat akan memberikan
pelayanan, tndakan, terapi, memberikan konseling/saran dan informasi pada pasien
tersebut.

2. Transfer atau rujukan perawatan untuk memastikan semua pasien telah serah terima
tanggung jawab perawatan pasien

3. Kesesuaian antara pasien dan perawatan/tindakan yang di maksud untuk pasien tersebut,
untuk memastikan semua pasien telah sesuai dengan perawtan/tindakan yang di
maksudkan untuknya.

4. Menilai resiko ketidaksesuaian dengan perawatan yang dimaskudkan untuk dirinya,

memastikan semua pasien telah teridentifikasi dengan benar dan sudah sesuai dengan
tindakan yang diberikan kepadanya. Ini penting bagi rumah sakit untuk menerapkan
mekanisme tersenditi untuk penilaian resiko ketidaksesuaian ini.

Seluruh pasien harus teridentifikasi dengan benar dan harus sesuai dengan
tindakan/pelayanan yang dimaksudkan untuk pasien tersebut guna menghindarai kejadian
yang tidak di inginkan dari ketidaksesuaian antara pasien dan tindakannya dan
menghindari bahaya pada pasien. Rumah sakit harus memiliki prosedur tersendiri untuk
pengelolaan proses identifikasi pasien. Identifikasi pasien meliputi :

a. Kapan, bagaimana, siapa yang harus melakukan identifikasi pasien

b. Siapa yang bertanggung jawab mempersiapkan dan memasangkan gelang

identifikasi pasien.

c. Apa yang harus dilakukan jika gelang identitas pasien terjatuh, terlepas atau tidak
terbaca

d. Cara identifikasi pasien laiinya

e. Memantau kepatuhan
10
 f. Pendidikan, pelatihan dan orientasi pada setiap karyawan rumah sakit

g. Mengacu pada peraturan dan kebijakan yang ada di atasnya serta pedoman yang
menyertainya.

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda pengenal pasien yang sah
seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien dan atau keluarga untuk mendapatkan data
pasien.
3. Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien merupakan alat identifikasi
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien
selama dirawat di rumah sakit. Gelang Identitas pasien mempunyai warna berbeda untuk
membedakan jenis kelamin, warna merah muda untuk pasien perempuan dan biru muda
untuk pasien laki-laki
4. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan
minimal 4 data yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medic dan jenis
kelamin.
5. Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir, jika tidak diketahui 2
data tersebut atau jika data tersebut sama dengan pasien lain, maka ditanyakan alamat
rumah, nama keluarga terdekat.
6. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
7. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. Cara Mengidentifikasi Pasien di Bagian Klinis

Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis (Keperawatan,

Penunjang Medis, Unit Khusus, Gizi) adalah sebagai berikut :

1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan langsung kepada pasien;
nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan tanggal lahir. Jika ada kesamaan atau

11
 tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa : alamat tempat tinggal pasien,
nama Keluarga terdekat.

2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan identitas pasien
kepada keluarga dan atau petugas yang mengantar pasien.

3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas

yang tertera pada gelang yang dipakai pasien (nama lengkap, tanggal lahir, no RM),
charge slip pendaftaran pasien (poli rawat jalan), label identitas pada bon permintaan
pemeriksaan penunjang (bagian penunjang medik & laboratorium).

4. Mencocokkan identitas pada gelang / struk pendaftaran pasien (nama lengkap, tanggal
lahir, no.rekam medis dan jenis kelamin) dengan label identitas pada rekam medis
pasien (atau pada bon permintaan pemeriksaan penunjang / struk menu makanan / buku
ekspedisi pasien / buku register bayi / resep obat, dll.)

C. Cara mengidentifikasi Pasien di Bagian Non Klinis

Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis (Admission,

Administrasi Keuangan/kasir) adalah sebagai berikut :

1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi:

 tanyakan langsung kepada pasien : nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM) dan
tanggal lahir.
 Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas tambahan berupa :

a) alamat tempat tinggal pasien

b) Nama keluarga terdekat

2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi:

 Tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan / atau petugas yang mengantar
pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan identitas
yang tertera pada: KTP / SIM / Paspor (Admission).

4. Pada bagian pendaftaran dapat dikonfirmasi dengan Kartu Pasien jika pasien pernah
berobat di Rumah Sakit.

12
 5. Khusus bagian Administrasi Keuangan/ Kasir : Mencocokkan label identitas pada
charge slip (nama lengkap, tanggal lahir, no RM) dengan label identitas pada lembar
rincian biaya perawatan.

D. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar

1. Prosedur identifikasi pasien diperlukan saat :

a. Pasien masuk rawat inap
b. Pasien masuk rawat jalan
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
d. Perpindahan pasien antar unit
e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi)
h. Sebelum transfusi darah / produk darah
i. Penyerahan organ tubuh
j. Identifikasi bayi baru lahir
k. Pembagian makanan
l. Penyerahan obat
m. Pelayanan administrasi
n. Terjadi bencana / KLB
o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
2. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
cara aktif / pasif dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi
dengan jawaban ya / tidak ( gunakan kalimat terbuka ).
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien
secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

E. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.

13
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan
pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.

3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat
dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien, di Form Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi, Form Pemberian
Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang
jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.

4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada tempat tidur/
incubator pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien, di Form Intregasi, Form
Pemeberian Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien.

5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit, atau
saat pasien menjalani suatu prosedur dimana Gelang Identitas Pasien mengganggu,
saaat prosedur selesai Gelang Identitas harus dipasang kembali

6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat

mengidentifikasi pasien, yaitu:

a. Nama lengkap pasien dengan minimal 2 suku kata (sesuai KTP/ SIM)

b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) jika tidak tahu tanggal lahir maka
ditulis tanggal masuk Rumah Sakit

c. Nomor rekam medis pasien

d. Jenis kelamin

7. Detail lainnya adalah warna gelang sesuai jenis kelamin, Merah Muda digunakan untuk
pasien wanita, biru uda untuk pasien laki-laki, gelang warna merah untuk pasien dengan
Alergi, gelang kuning untuk risiko jatuh dan tulisan “DNR” jika pasien atau keluarga
menyatakan bahwa bila terjadi kegawat daruratan terhadap pasien tidak perlu dilakukan
resusitasi.

8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.

9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal.

10. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data, dengan meminta sticker
ke Admission.

14
11. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.

12. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.

13. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

14. Periksa ulang 4 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.

15. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa
nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu
Susi?’)

16. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
disfasia, gangguan jiwa, geriatri, anak < 5 th), verifikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal
lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya.

17. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur keperawatan seperti
tranfusi darah, semua jenis pemberian obat, tindakan pemeriksaan penunjang baik
laboratorium atau radiologi, menggunakan 1 gelang pengenal.

18. Untuk pasien neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada sisi kanan pada ekstremitas
yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kiri,
dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kiri bayi.

19. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer pasien harus
menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan
yang tercantum di gelang pengenal.

21. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:

a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

1) Menolak penggunaan gelang pengenal

2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit

3) Gelang pengenal terlalu besar / terlalu kecil

15
 4) Pasien melepas gelang pengenal

5) Kasus-kasus dengan penyulit, misalnya: luka bakar luas, fraktur multipel

b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal
tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis dan ada tanda tangan
penolakan pemasangan gelang.

c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien yaitu dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir dan dicocokkan dengan rekam medis

d. Untuk pasien yang alergi terhadap gelang, maka gelang ditempelkan di baju pasien
dan harus dipindahkan / diganti saat baju dilepas.

e. Untuk kasus dengan penyulit maka gelang ditempelkan di baju pasien dan harus
dipindahkan / diganti jika baju dilepas

F. Identifikasi Pasien yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi:

1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien di radiologi dangan nama yang sama, maka diberikan tanda
perhatian dengan memasangkan penanda tulisan “pasien nama sama” pada berkas
rekam medis.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
3. Untuk rawat jalan konfirmasi secara aktif dan pasif dengan mencocokkan lembar
permintaan pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam
medis dan verifikasi dengan pasien / keluarga pasien.
4. Untuk rawat inap dilakukan secara aktif dan pasif mencocokkan lembar permintaan
pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan
verifikasi dengan pasien / keluarga pasien / pengantar pasien.
5. Sebelum melakukan pajanan, petugas radiologi akan membuat identitas pasien lalu
menempelkan pada kaset film sehingga data pasien akan otomatis tampil pada hasil
foto.
16
 6. Setelah hasil foto dengan identitasnya tercetak, petugas akan menuliskan identitas
pasien pada amplop hasil yang dilakukan secara pasif dengan mencocokkan antara data
pasien di permintaan radiologi, struk pembayaran dan hasil cetakan.
7. Hasil cetakan akan diinterpretasi oleh dr Spesialis Radilogi dengan melakukan proses
identifikasi pasien terlebih dahulu.
8. Setelah diinterpretasi petugas Radiologi akan memasukkan hasil cetakan dan hasil
interpretasi tertulis ke dalam amplop dengan mencocokkan identitas terlebih dahulu.
9. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi (blanko permintaan, amplop hasil, hasil
cetakan) berupa nama dokter yang meminta pemeriksaan, nama bagian yang diperiksa.

G. Proses Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Proses identifikasi dilakukan secara aktif / pasif / keduanya

2. Pasien poliklinik yang akan menjalani prosedur / tindakan invasive harus menggunakan
gelang pengenal seperti pemberian infuse venofer atau tindik bayi, pasien yang akan
menjalani pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras.
3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

H. Identifikasi Pasien di Kamar Operasi

1. Di ruang penerimaan pasien petugas kamar operasi melakukan serah terima pasien
dengan menyebutkan identitas pasien, prosedur yang akan dijalani, lokasi pembedahan,
dan persiapan operasi yang telah dilakukan di ruang perawatan, serta mengecek
kelengkapan dokumen yang diperlukan (foto Rontgen, persetujuan tindakan, form pra
operasi, dll)
2. Petugas memastikan bahwa pasien masih mengenakan gelang identitas, jika diperlukan
untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat
di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
pengenal pasien. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien
3. Jika data tidak lengkap, pasien tidak mengenakan gelang identitas maka prosedur
operasi tidak boleh dilakukan
4. Melakukan prosedur Safety Surgery dengan benar dan tepat
17
 5. Identifikasi penyerahan bagian tubuh pasien operasi juga memuat data, yaitu nama
lengkap pasien, tanggal lahir dan nomer rekam medis sesuai yang ada dalam gelang
pengenal

I. Identifikasi Pasien saat Prosedur Pengambilan Spesimen Laboratorium

Rawat Jalan :

1. Petugas laboratorium harus menanyakan kepada pasien / pengantar pasien : nama

pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan lembar permintaan pemeriksaan
spesimen yang di dalamnya terdapat identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin
dan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.
2. Petugas laboratorium akan menginput data pemeriksaan laboratorium, dengan
mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
sebelum melakukan pengambilan darah.
4. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan administrasi dengan
menyertakan formulir laboratorium.
5. Saat penyerahan hasil, proses identifikasi dengan menanyakan dan mencocokkan antara
kuitansi dan hasil laboratorium.

Rawat Inap

1. Perawat memberitahukan ke petugas Laboratorium bahwa ada pemeriksaan

Laboratorium saat jam sampling.
2. Petugas Laboratorium menempelkan stiker identitas pasien pada tabung pemeriksaan.
3. Petugas Laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum melakukan sampling
dibandingkan dengan gelang pasien dan formulir laboratorium serta identitas di tabung
pemeriksaan.
4. Sampel dilakukan pemeriksaan dengan prosedur yang ditetapkan dan didapatkan hasil
yang kemudian pada saat penyerahan hasil dilakukan proses identifikasi dengan
mencocokkan Lembar Permintaan dengan buku ekspedisi Laboratorium.

18
J. Identifikasi saat Pemberian Produk Darah

1. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel darah merupakan tanggung jawab perawat
yang mengambil sampel darah.
2. Identifikasi pasien saat menerima darah menjadi tanggung jawab perawat penerima
darah
3. Identifikasi pasien saat akan memberikan komponen darah (tranfusi) merupakan
tanggung jawab perawat yang akan memberikan komponen darah.
4. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong
darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
5. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya,
serta menanyakan golongan darah. Bila pasien tidak tahu atau tidak bisa menjawab
maka perlu pengecekan ulang dari rekam medik dan konfirmasi dari keluarga.
6. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
K. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi
dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang
dipasang di kaki kanan bayi.

2. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum bayi lahir
dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi
lahir perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.

3. Data di gelang pengenal pada kaki bayi berisikan identitas ibu yaitu nama ibu, tanggal
lahir ibu, nomor rekam medis ibu.

4. Saat nama bayi sudah didaftarkan ke admission, akan dipakaikan gelang bayi dengan
identitas ‘By Ny…. nama ibu, dengan no rekam medis bayi sendiri akan dipasang di
pergelangan tangan kanan jika dalam keadaan tidak ada kelainan pada lengan kanan.

5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, maka bayi dianggap berjenis
kelamin yang lebih dominan terlihat.

6. Selain gelang, petugas RS harus mengambil cap kaki bayi dan jempol kiri ibu bayi dan
dibubuhkan di dalam lembar rekam medis

19
L. Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
1. Gunakan 2 gelang identitas, 1 buah berisi gelang identitas ibu yang dipasangkan di kaki
kanan dan 1 gelang identitas berisi identitas bayi yang dipasangkan di tangan kanan.
2. Apabila gelang identitas pasien terlau besar dan cenderung terlepas, maka identitas
BBLR di buatkan dalam bentuk sticker yang ditempelkan pada incubator dan diapers.
3. Identitas ibu ditempel pada diapers sedangkan identitas BBLR ditempel pada incubator.
4. Sticker identitas harus ditempel kembali saat perawat mengganti diapers bayi.
M. Identifikasi pada Bayi Kembar
1. Identifikasi Bayi Bayi Kembar dilakukan segera setelah bayi lahir dengan
menggunakan gelang yang berisi identitas ibu sesuai dengan prosedur penerimaan bayi
baru lahir.

2. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi
dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan, dan 1 berisi identitas ibu bayi yang
dipasang di kaki kanan bayi.

3. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama ibu,sebelum bayi lahir
dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang identitas bayi warna merah muda jika bayi
lahir perempuan dan gelang warna biru untuk bayi laki laki.

4. Bayi yang lahir pertama dianggap sebagai bayi pertama (ditulis angka Romawi I), dan
bayi berikutnya sebagai bayi kedua dan seterusnya (ditulis angka Romawi II dan
seterusnya) dengan menggunakan 2 gelang yaitu gelang nama ibu sama pada bayi
kembar.

N. Identifikasi pemberian diet

Identifikasi pasien bagian Gizi dilakukan dengan :

1. Pembuatan daftar menu pasien baik lisan maupun tulisan saat pasien baru masuk atau
bila ada perubahan diet pasien.
2. Pada saat petugas gizi akan mempersiapkan makanan di pantry, petugas gizi
menempelkan stiker identitas pasien yang berisi nama pasien, nomor rekam medis,
kamar, kelas, tanggal dan diet yang diberikan.
3. Saat akan menyerahkan makanan di meja pasien, petugas gizi meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir.
4. Bila sudah sesuai dengan identitas pasien, petugas gizi menjelaskan gizi yang diberikan
kepada pasien.
20
O. Identifikasi Serah Terima Potongan Tubuh / Jaringan Pasien

1. Hasil operasi yang berupa potongan tubuh pasien atau jaringan yang akan diperiksakan
ke Laboratorium PA ditunjukkan kepada keluarga terlebih dahulu, sedangkan potongan
tubuh/ jaringan yang akan diserahkan kepada keluarga terlebih dahulu dilakukan
identifikasi.
2. Hasil Operasi berupa potongan tubuh pasien /jaringan yang akan diserahkan kepada
keluarga dimasukkan dalam tempat yang disesuaikan dengan ukuran potongan jaringan.
Bila potongan tubuh berukuran kecil ditempatkan pada bokal, bila potongan tubuh
berukuran besar ditempatkan pada plastik kuning kemudian diberi label Stiker pasien
ditunjukkan kepada keluarga dengan terlebih dahulu melakukan identifikasi terhadap
keluarga yang akan melakukan serah terima.
3. Potongan tubuh yang akan diperiksa / PA dimasukkan dalam bokal direndam dengan
formalin 10%, sedangkan potongan tubuh yang akan diperiksakan kromosom direndam
dalam bokal steril dengan cairan NaCl 0,9%, antibiotic sesuai dengan instruksi dokter
dan heparin, kemudian diberi label stiker pasien dan dikirim ke Laboratorium sesuai
dengan SPO Penerimaan Sampel / Bahan PA dari Unit Keperawatan ke Unit
Laboratorium.
4. Petugas kamar bedah menanyakan Identitas pasien sesuai prosedur kepada keluarga,
dan meminta Kartu Identitas keluarga untuk dicatat nomor kartu Identitas dalam buku
register serah terima Jaringan.
5. Petugas kamar bedah menjelaskan potongan tubuh atau jaringan dan menanyakan
kepada keluarga apakah potongan tubuh/Jaringan hasil operasi akan dibawa pulang atau
tidak, jika akan dibawa pulang maka petugas menjelaskan bahwa jaringan tersebut
harus dikubur, tetapi jika keluarga tidak membawa pulang dan meminta petugas kamar
bedah untuk mengelola maka dijelaskan bahwa potongan tubuh tersebut akan dilakukan
pemusnahan/ pembuangan melalui pihak ketiga yang telah bekerjasama dengan rumah
sakit.
6. Potongan tubuh yang akan diserahkan kepada keluarga diberi identitas berupa nama
lengkap, nomor rekam medis dan tanggal lahir, jenis kelamin dan bagian tubuh yang
diserahkan.
7. Jika keluarga setuju maka kaluarga harus menandatangani surat pernyataan setuju
dilakukan pemusnahan.

21
L. Identifikasi Jenazah

1. Pasien Meninggal dengan Identitas jelas

a. Rawat Jalan
Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien sesuai dengan
rekam medic.
b. Rawat Inap
1) Pasien Rawat Inap yang meninggal, Gelang Identitas Pasien tetap terpasang, jangan
dilepaskan.
2) Saat jenazah diserahterimakan ke kamar jenazah, dilakukan identifikasi campuran
dengan membandingan gelang identitas dengan keluarga pasien.
2. Pasien meninggal tanpa identitas di UGD
Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien yang berisikan 3
detail data yaitu Tn. X atau Ny. Y, L / P sesuai identifikasi jenis kelamin dari petugas
admission, tanggal masuk RS sesuai dengan standar yang seharusnya.
3. Identifikasi Saat Serah Terima Jenasah
a) Jenasah yang sudah diberi / memakai Identitas Pasien dibawa oleh petugas ruangan
yang bersangkutan ke kamar Jenazah.
b) Pada saat keluarga pasien yang meninggal akan mengambil jenasah untuk dibawa
pulang, dilakukan Identifikasi verifikasi oleh petugas Keamanan dengan menanyakan
nama Jenasah, tanggal lahir atau alamat. Dicocokkan dengan Gelang Identitas
c) Petugas mencatat identitas keluarga yang mengambil jenasah sesuai Identitas yang
tertera pada KTP
d) Pelepasan Gelang Identitas pada Jenasah dilakukan oleh petugas sekuriti, disaksikan
dan diverifikasi oleh keluarga, saat jenasah akan dimasukkan ke dalam ambulan
Jenasah untuk dilakukan transportasi rumah duka
M. Prosedur Pengenalan Pasien Saat Terjadi Bencana
1. Pasien akan dilabel sebagai Tn. X bila pasien adalah laki-laki, Ny. Y bila pasien adalah
perempuan, An. X bila pasien anak laki-laki dan An. Y bila pasien anak perempuan ,
kemudian diberikan nomor di belakangnya sebagamana urutan masuk ke rumah sakit.

Contoh : Tn. X1, Tn X2, dst jika laki – laki atau Ny. Y 1, Ny. Y2, … dst jika perempuan,
An. X1, An. X2 bila pasien adalah anak laki-laki dan An. Y1, An. Y2 bila pasien adalah
anak perempuan.
22
 2. Tanggal yang tercantum pada gelang adalah tanggal saat masuk ke RS
3. No RM diberikan jika sudah ada identitas yang benar dan bencana sudah teratasi
4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.
P. Identifikasi Saat Pelayanan Farmasi

Rawat Jalan

1. Pasien / pengantar pasien rawat jalan menyerahkan resep kepada petugas farmasi dan
petugas farmasi harus memverifikasi terlebih dahulu dengan menanyakan nama pasien,
tanggal lahir pasien.

2. Petugas Farmasi memberikan harga sesuai dengan jumlah obat yang diresepkan kepada
pasien. Selanjutnya pasien dipersilakan ke kasir untuk membayar biaya obat.

3. Pada saat menyiapkan obat, petugas farmasi harus selalu memperhatikan 6 benar (nama
pasien, jenis obat, indikasi, dosis obat, cara pemakaian, dan efek samping obat) sampai
pada saat akan diserahkan kepada pasien.

4. Petugas farmasi melakukan double check independent pada obat yang termasuk HAM
(High Alert Medications) atau LASA (Look Alike Sound Alike) dengan petugas yang
lebih senior

5. Saat akan mengambil obat petugas harus mencocokkan dan menanyakan identitas yang
ada di kuitansi,Kartu tanda pengenal, resep obat, dan kemasan obat.

Rawat Inap

1. Untuk pasien di rawat inap, petugas menyiapkan obat sesuai yang tertulis di kartu obat,
memperhatikan 6 benar dan melakukan independent double check

2. Petugas farmasi memasukkan obat dalam Troly Obat Ruang Rawat Inap yang sudah
diantar oleh petugas ruangan, troly berisi container obat pasien selama sehari, dengan
membaca identtas stiker pasien dalam container dan Lembar Permintaan Obat.

3. Saat menyerahkan kepada petugas ruangan untuk dibawa ke ruangan harus dilakukan
cek ulang bersama petugas ruangan identitas pasien dan obat yang didapatkan

4. Petugas ruangan menyimpan troly obat di ruang obat dalam ruang . Pada saat akan
memberikan obat kepada pasien petugas di ruangan juga memperhatikan identitas
pasien, 6 benar dan melakukan independent double check

23
Q. Identifikasi Pasien di Kasir
 Rawat Jalan
1. Identifikasi pasien di kasir rawat jalan dilakukan dengan metode gabungan yaitu
visual dan verbal.
2. Petugas kasir menerima charge slip tindakan dan atau konsultasi/ formulir
laboratorium/ resep.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di charge slip/ formulir/ resep.
4. Petugas kasir memverifikasi jenis tindakan/ konsultasi/ resep/ pemeriksaan yang
telah dijalani oleh pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien
 Rawat Inap
1. Identifikasi pasien di kasir rawat inap dilakukan dengan metode gabungan yaitu
visual dan verbal.
2. Petugas kasir menerima form pemulangan pasien.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
pasien dan mencocokkan dengan data yang ada di form pemulangan pasien dan
berkas keuangan milik pasien selama di rawat.
4. Pasien melakukan pembayaran sesuai dengan tagihan pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien
R. Barang Pasien
1. Barang pasien yang harus diidentifikasi adalah barang-barang berharga (hp, dompet,
laptop, perhiasan atau yang lainnya) milik pasien yang dititipkan ke perawat/ bidan
selama pasien menjalani tindakan medic seperti pemeriksaan radiologi atau tindakan
medic lain di luar ruang perawatan.
2. Saat pasien menitipkan barang berharganya ke perawat, perawat melakukan identifikasi
pasien dan melakukan serah terima penitipan barang dengan menandatangani formulir
serah terima penitipan barang.
3. Bila barang pasien dalam ukuran kecil, barang dimasukkan dalam plastic transparan dan
tertutup, diberi sticker identitas pasien dan disimpan dalam lemari kepala ruangan. Bila
barang yang dititipkan dalam ukuran besar, barang tersebut langsung diberi sticker
identitas dan disimpan dalam ruangan ka unit.

24
4. Penyerahan kembali barang yang dititipkan ke pasien oleh perawat dilakukan dengan
memverifikasi terlebih dahulu identitas pasien dan menandatangani formulir serah
terima barang milik pasien

25
 BAB IV

DOKUMENTASI

Telah disusun panduan identifikasi pasien di RSU Full Bethesda yang dapat digunakan sebagai
acuan bagi seluruh petugas dalam mengidentifikasi pasien selama memberikan pelayanan
kesehatan, pengobatan dan tindakan. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kepada pasien.

Dalam hal meningkatkan keselamatan pasien RSU Full Betehsda telah mengaplikasikan
identifikasi pasien dengan :

1. Gelang identitas pasien :

a. Warna biru untuk laki – laki

b. Warna pink untuk pasien perempuan

2. Stiker resiko

a. Stiker kuning untuk resiko jatuh

b. Stiker merah untuk resiko alergi

c. Stiker ungu untuk DNR

Dokumentasi dalam panduan ini adalah :

A. KEBIJAKAN

1. Kebijakan Umum Rumah Sakit

2. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

B. PROSEDUR

1. SPO Identifikasi Pasien

2. SPO Identifikasi Pasien Tidak Dikenal

3. SPO Pemasangan Gelang Identitas

4. SPO Pelepasan Gelang Identitas

5. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir

6. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar

26
7. SPO Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah

8. SPO Identifikasi Pasien Bencana

9. SPO Identifikasi Potongan Tubuh

10. SPO Alergi Gelang Identitas

11. SPO Pelayanan Jenazah

12. SPO Pelayanan Tranfusi

13. SPO Tranfusi Darah

14. SPO Penanganan reaksi tranfusi

27
 BAB V

PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini
masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3
tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012
maupun standar Internasional.

28