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CLNICA

LCERAS DIABTICAS

y y y

El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabtico es la neuropata perifrica diabtica. Las lceras ms frecuentes son las neuropticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisqumicas entre un 25 y un 45% y las pramente isqumicas entre un 10 y un 15%. Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las lceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las lceras, la mayora de las cuales son neuro isqumicas. La presin intrnseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteracin del almahadillado metatarsiano, conduce a la lcera plantar neuroptica clsica. La presin extrnseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante perodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan lceras dorsales del taln e interdigitales. La presin supera a la circulacin microvascular local y causa necrosis isqumica y desintegracin cutnea subsiguiente, conducentes a lceras. Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie diabtico las podemos clasificar en

Ulcera Neuroptica

Definida como la existencia de ulceracin en un punto de presin o deformacin del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcneo en su extremo posterior.

Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.

Existe una alteracion de la sensibilidad.

La perfusin arterial es correcta, con los pulsos perifricos conservados.

Ulceras neuropticas

Ulcera Neuro-Isqumica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital, que suele progresar de forma rpida a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreaadida .

Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y existe una neuropata previa asociada. Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.

Localizacion mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y taln.

lcera neuroisqumica

Pie Diabtico Infectado

Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero tambin simultnea: celulitis superficial, infeccin necrotizante y osteomielitis.

- Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% est causada por un nico germen patgeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.

- Infeccin necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.

- Osteomielitis: su localizacin ms frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los sntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico diferencial con la artropata no sptica. En este sentido, la exteriorizacin sea en la base de una ulceracin tiene un valor predictivo del 90%.

Pie infectado

Artropata neuroptica

Clnicamente se manifiesta por existir fracturas espontneas que son asintomticas.

Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y ostelisis.

En su fase ms avanzada o final da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxacin plantar del tarso, la prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal . Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos.

Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.

lcera en pie con artropata de Charcot

Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner segn su severidad: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena)

GRADO

LESIN

CARACTERSTICAS

Ninguna, pie de riesgo

Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas

lceras superficiales

Destruccin total del espesor de la piel

lceras profundas

Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada

lceras profundas ms absceso

Extensa, profunda, secrecin y mal olor

Gangrena limitada

Necrosis de parte del pie

Gangrena extensa

Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Escala de Wagner

Otra clasificacin de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificacin de Brodsky

Lesin preulcerosa completamente epitelizada

Ulcera superficial

Ulcera que penetra en tendn o cpsula

Ulcera que afecta a hueso y articulaciones

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Infeccin

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Isquemia

Infeccin e Isquemia

Infeccin e Isquemia

Infeccin e Isquemia

Infeccin e Isquemia

Clasificacin de las lceras diabticas segn la Universidad de Texas

Clasificacin de Brodsky

Profundidad

0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropata con deformidad que puede causar nueva ulceracin.

1 : ulceracin superficial no infectada.

2 : ulceracin profunda con exposicin de tendones o de articulaciones (con o sin infeccin superficial)

Isquemia

A : no isquemica.

B : isquemia sin gangrena.

C : gangrena parcial del pie (antepi).

D : gangrena completa del pie.

Intervencin o tratamiento

0 : educacin del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.

1 : alivio de la presin externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulacin, zapatos especiales, etc.

2 : debridacin quirrgica, cuidados de la herida, alivio de la presin si la lesin cierra y se convierte en grado 1 (antibiticos prn.

3 : debridacin quirrgica; amputacin de rayo o parcial, antibiticos IV, alivio de la presin si la herida se convierte en grado 1.

A : observacin.

B : evaluacin vascular (Doppler, arteriografa TcPo, etc.), reconstruccin vascular en caso necesario.

C : evaluacin vascular, reconstruccin vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputacin parcial del pie.

D : evaluacin vascular, amputacin mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstruccin vascular proximal