Nomor : ........./02.03.

22/DIKLAT/VIII/2021 Bekasi, 03 Agustus 2021

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Orientasi Kepalangmerahan

Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah. Pembina

PMR
Unit ...........................................
Di tempat

Berdasarkan program kerja PMI Kabupaten Bekasi Bidang Pendidikan & Pelatihan, Bahwa
bagi aggota baru PMR yang telah tergabung di unit PMR di sekolah masing – Masing dan
salah satu syarat untuk menjadi anggota PMI harus terlebih dahulu Mengikuti orientasi
kepalangmerahan.
PMI Kabupaten Bekasi akan menyelenggarakan orientasi kepalangmerahan bagi
Anggota baru PMR, adapun kegiatan tersebut akan di laksanakan pada :

Hari : Sabtu – Minggu.

Tanggal : September – November 2021.
Waktu : 09.00 s/d 12.00
: 13.00 s/d 16.00
Tempat : Via Zoom / Daring

Demikian pemberitahuan ini di buat atas perhatian serta kerjasamanya kami Ucapkan
terima kasih.

Markas
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Bekasi Kepala,

Ucu Surya Jingga, S.Kep.

Tembusan :
- Bapak Ketua PMI Kabupaten Bekasi sebagai laporan
- File

Markas Palang Merah Indonesia, Jl Teuku Umar No.49 Cibitung – Kabupaten Bekasi 17520
Telp/Fax ; 021-88331224 E-mail : pmi_kab.bekasi@yahoo.com
 PALANG MERAH REMAJA
KELOMPOK :
.............................................................................................................................................
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

A. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap :...............................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir :...............................................................................................
3. Jenis Kelamin :...............................................................................................
4. Agama :...............................................................................................
5. Alamat Lengkap :...............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Email : ..................................................................................
No. Telp/Hp. .........................................................................
6. Alamat Kelompok PMR :..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Email : ..................................................................................
No. Telp. ..............................................................................
7. Tinggi Badan .................... cm
8. Berat Badan .................... Kg
9. Golongan Darah : ...................

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

I. a. Nama Ayah : ..............................................................................................
b. Pekerjaan : ..............................................................................................
c. Alamat : .............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
No. Telp/Hp. .........................................................................
II. a. Nama Ibu : .............................................................................................
b. Pekerjaan : .............................................................................................
c. Alamat : .............................................................................................
..................................................................................................
......................................................................................
No. Telp/Hp. ........................................................................

C. 1. No. Telp / Hp yang dapat dihubungi : ........................................................................

2. Status hubungan dengan yang dihubungi : ........................................................................

D. ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI

1. ...........................................................Tahun : ..................................................................
2. ...........................................................Tahun : ...................................................................
3. ......................................................... Tahun : ..................................................................

E. KETERAMPILAN YANG DIMILIKI

1. ...........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3 ............................................................................................................................................
Mengetahui

Orang Tua Siswa Kepala Sekolah / Pembina PMR Siswa ybs,

........................... ................................................... .................

Markas Palang Merah Indonesia, Jl Teuku Umar No.49 Cibitung – Kabupaten Bekasi 17520
Telp/Fax ; 021-88331224 E-mail : pmi_kab.bekasi@yahoo.com
Syarat – Syarat Peserta Orientasi Kepalangmerahan.

1. Terdaftar sebagai anggota PMR di masing - masing unit sekolah.

2. Memakai pakaian olahraga sekolah masing - masing.
3. Mengisi formulir pendaftaran calon anggota PMR ( tersedia dan dapat
diperbanyak ) di ttd siswa ybs, orang tua / wali & Kepala Sekolah / pembina Pmr.
4. Mengisi registrasi Online melalui mis.pmi.or.id bagi calon anggota PMR
(jika bermasalah pada saat registrasi online dapat menghubungi kontak
person).
5. Soft copy hasil registrasi online di kumpulkan menjadi masing – masing sekolah.
6. Pas poto latar belakang warna biru berbentuk soft copy dan di beri nama.
7. Biaya pendaftaran Rp 35.000,-/siswa (mendapatkan KTA PMI dan
Piagam penghargaan).
8. Terlebih dahulu mendaftarkan unit sekolah masing-masing bagi yang akan
mengikuti orientasi untuk penjadwalan dikarenakan keterbatasan daya tampung
aula.

Contact Person :
1. Wahyu Sutanto 0895 1020 4010 (WA)
2. Rizka Aprilia 0896 5182 8254 (WA)
3. Amin Abdul R 0896 0120 4998 (WA)

PMI Kabupaten Bekasi

TTD
Staf SDM

Markas Palang Merah Indonesia, Jl Teuku Umar No.49 Cibitung – Kabupaten Bekasi 17520
Telp/Fax ; 021-88331224 E-mail : pmi_kab.bekasi@yahoo.com