SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI VAKSIN COVID 19 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI VAKSIN COVID 19

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini : Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :
Nama : …………………………………………….. Nama : ……………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………..
No. HP : …………………………………………….. No. HP : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………….. Alamat : ……………………………………………..
Bahwa saya selaku orang tua / wali siswa Bahwa saya selaku orang tua / wali siswa
Nama : …………………………………………….. Nama : ……………………………………………..
Jenia kelamin : Laki – laki / Perempuan Jenia kelamin : Laki – laki / Perempuan
Kelas : …………………………………………….. Kelas : ……………………………………………..
Hubungan keluarga dengan siswa……………………………… Hubungan keluarga dengan siswa………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut
di atas di atas
Siap untuk divaksin covid 19 Siap untuk divaksin covid 19
Tidak siap dengan alasan………………………………………………….. Tidak siap dengan alasan……………………………………………………
Demikian surat penyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh Demikian surat penyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh
tanggung jawab. tanggung jawab.
Bulukumba, 2022 Bulukumba, 2022
Orang Tua / Wali Siswa Orang Tua / Wali Siswa