DINAS PENDIDIKAN KABUPTEN TULANG BAWANG BARAT

SEKOLAH DASAR NEGERI 01 BALAM JAYA

KECAMATAN WAY KENANGA
Jln, Poros Tiyuh Balam Jaya Kec. Way Kenanga Kab.Tulang Bawang Barat

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN AKTUALISASI

Sehubungan dengan surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 01 Balam
Jaya, Kecamatan Way Kenanga, Kabupaten Tulang Bawang Barat :

Nama : TUMIN, S.Pd.

NIP : 19670701 200007 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Tempat Tugas : SDN 01 Balam Jaya

Dengan Ini menyatakan bahwa :

Nama : ANDIKA OCLINUS, SKM
NIP : 19901030 201902 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
Alamat tempat tugas : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mercu Buana

Telah melaksakan kegiatan Aktualisasi Peningkatan Pengetahuan masyarakat sekolah terhadap adaptasi kebiasaan
baru dengan melakukan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat di masa pandemic COVID-19

Demikianlah Surat Keterangan penerimaa siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Balam Jaya, 21 November 2020

Kepala SDN 01 Balam Jaya

TUMIN, S.Pd.
NIP. 19670701 200007 1 001