….................................................................................... 2 Nomor Induk/NISN : ….................................................................................... 3 Tempat, Tanggal Lahir : ….................................................................................... 4 Jenis Kelamin : ….................................................................................... 5 Agama : ….................................................................................... 6 Status dalam Keluarga : ….................................................................................... 7 Anak Ke : ….................................................................................... 8 Alamat Peserta Didik : ….................................................................................... 9 Nomor Telepon Rumah : ….................................................................................... 10 Sekolah Asal : ….................................................................................... 11 Diterima di sekolah ini : ….................................................................................... 12 Di kelas : ….................................................................................... 13 Pada tanggal : ….................................................................................... 14 Nama Orang Tua : ….................................................................................... a. Ayah : ….................................................................................... b. Ibu : ….................................................................................... 15 Alamat Orang Tua : ….................................................................................... 16 Nomor Telepon Rumah : ….................................................................................... 17 Pekerjaan Orang Tua : ….................................................................................... a. Ayah : ….................................................................................... b. Ibu : ….................................................................................... 18 Nama Wali Peserta Didik : ….................................................................................... 19 Alamat Wali Peserta Didik : ….................................................................................... 20 Nomor Telepon Rumah : ….................................................................................... 21 Pekerjaan Wali Peserta Didik : …....................................................................................