Anda di halaman 1dari 18

RECTOCELE

I.

PENDAHULUAN

Prolaps organ pelvik (POP) adalah suatu kondisi umum yang kejadiannya sedang meningkat. Banyak kasus prolaps dinding vagina posterior terjadi bersama dengan adanya kecacatan panggul. Ahli bedah yang merawat kasus-kasus rectocele harus memahami benar mengenai anatomi dari dasar panggul itu sendiri, interaksi dari jaringan ikat dan otot panggul, serta hubungan antara anatomi dan fungsinya. Penyakit POP ini biasanya timbul tanpa gejala. Tekanan dari panggul, hubungan seksual terganggu, sulit buang air besar, dan fecal incontinence adalah beberapa gejala yang biasanya terjadi pada pasien dengan rectocele. Gejala dan penyebab dari prolaps itu sendiri belum pasti.(1) Rectocele digambarkan sebagai suatu herniasi intravaginal rektum akibat melemahnya otot septum rektovaginal. Selain itu bisa juga dikarenakan kelumpuhan dari fascia prerectal dan pararectal yang juga terkait dengan pembentukan rectocele. Keadaan relaksasinya septum rektovaginal juga mendukung suatu keadaan rectocele. Secara umum, ada beberapa wilayah disepanjang septum rektovaginal dimana kelemahan sering ditemukan. Situs yang paling umum terjadi adalah pemisahan melintang yang tepat terjadi di atas lapisan septum di daerah permukaan perineum, yang menghasilkan rectocele rendah. Kelemahan dari garis pertengahan vertikal biasanya kemungkinan besar merupakan akibat dari episiotomi yang buruk dan sukar untuk sembuh. Serta jarang kita dapat melihat pemisahan lateral yang terjadi pada satu sisi.(2) Gejala rectocele sering berhubungan dengan fungsi usus dan hubungan seksual, termasuk sensasi kepenuhan di vagina, massa yang menggembung melalui introitus, kesulitan dalam mengeluarkan defekasi, sembelit. Diagnosis prolaps dinding vagina posterior dibuat dengan pemeriksaan fisik. Sebuah rectocele bermanifestasi sebagai tonjolan yang membentang dari dinding posterior vagina, yang bisa lebih baik diidentifikasi dengan menempatkan setengah-spekulum anterior untuk mendukung dinding vagina anterior dan kandung kemih selama pemeriksaan. Pemeriksaan bimanual rektovaginal menunjukkan redaman signifikan dari septum rektovaginal. Selain itu, kehilangan konfigurasi antara sudut kanan normal antara segmen proksimal vagina dengan segmen distal. Serupa dengan 1

enteroceles, rectoceles dapat didiagnosis melalui radiografi oleh kehadiran gas usus dibawah ramus pubis inferior pada radiografi polos atau dengan pencitraan resonansi magnetik panggul. Sangat jarang ditemukan suatu prolaps dinding posterior yang terisolasi atau suatu rectocele, karena memerlukan identifikasi terkait kelumpuhan otot dasar panggul sebelum perencanaan koreksi bedah.(2)

Gambar 1. Gambaran rectocel high rectocel dan low rectocel

Definisi Kelainan umum akibat kelemahan dukungan panggul termasuk rectocele dan cystocele, enterocele, dan prolaps uterus, yang menggambarkan suatu kegagalan akibat kelemahan daripada jaringan ikat endopelvik dan dukungan dari otot levator ani maupun keduanya, yang menyebabkan terjadinya perpindahan pada rektum, usus kecil, kandung kemih, dan rahim. rectocele adalah penonjolan rektum ke dalam lumen vagina akibat kelemahan pada dinding otot rektum dan jaringan musculoconnective paravaginal, yang memegang rektum di tempat posterior.(3) Enterokel adalah suatu herniasi dari usus peritoneum dan merupakan hernia yang terjadi akibat gangguan dukungan panggul. Kebanyakan enterocele terjadi akibat penurunan antara ligamen uterosakral dan ruang rektovaginal, tetapi mereka juga mungkin terjadi terutama dikarenakan akibat dari telah dilakukannya suatu histerektomi sebelumnya. Cystocele adalah herniasi dari kandung kemih melalui dinding vagina anterior. Cystocele biasanya terjadi ketika jaringan musculoconnective pubocervical dimana yang menghubungkan antara garis tengah ataupun titik lateral bagian superior melemah. 4

Uterine prolapse umumnya terjadi akibat hasil dari berkurangnya dukungan ligamen kardinal atau uterosakral, yang memungkinkan tonjolan ke bawah dari serviks dan uterus ke arah introitus.(3)

Gambar 2. Potongan sagital dari gambaran anatomi pelvik normal. B: cystokel dan rectokel.

II.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Angka kejadian POP sekitar 10-20 % dari semua operasi ginekologi menurut studi

epidemiologi. Sekitar 11% perempuan Amerika memerlukan operasi prolaps organ panggul dan dari jumlah ini, sekitar 25-30% angka kejadian kekambuhan masih tinggi. rectocele adalah bentuk prolaps organ panggul dimana terjadi herniasi atau penonjolan dari dinding posterior vagina dengan dinding anterior dari rektum yang malformasi dari dinding epitel vagina. Meskipun prevalensi rectocele tidak diketahui seutuhnya, Olsen et al mencatat bahwa 76% dari perempuan dengan prolaps organ panggul didokumentasikan memiliki rectocele. Di 4

masa lalu, perbaikan bedah rectocele umumnya sukses dalam "memperbaiki" vagina yang menonjol. Namun, karena kurangnya pemahaman umum korelasi antara anatomi dan dukungan serta kelainan fungsional dari panguul itu sendiri, hasil fungsional belum sepenuhnya ditangani. Hari ini, seperti halnya penduduk lansia terus tumbuh dan menjadi lebih aktif, hasil tindakan operasipun harus mencakup tidak hanya keberhasilan memulihkan anatomi, tetapi juga memulihkan quality of life dari wanita yang menderita POP. termasuk gejala yang berkaitan dengan prolaps dan pemeliharaan atau pemulihan fungsi visceral dan seksual. Tujuan bab ini adalah untuk meninjau anatomi dan patofisiologi rectokel serta perkembangan terakhir dalam diagnosis dan manajemen dari POP itu sendiri.(2) Anatomi panggul Selama akhir tahun 1800 diyakini bahwa dukungan utama uterus adalah vagina, yang pada gilirannya didukung oleh penyisipan dari otot-otot levator ke dalam bagian perineal body. Berdasarkan pada karya DeLancey, diketahui ada tiga tingkatan dasar dukungan untuk vagina adalah: Tingkatan 1 terdiri dari dukungan oleh serviks dan vagina bagian atas, serta dinding otot-otot levator oleh kompleks kardinal-uterosakral, Tingkatan 2 menggambarkan dukungan terhadap vagina bagian tengah oleh dukungan by lateral connections, oleh arcus tendinous fascia pelvis. Tingkatan 3 menggambarkan dukungan terhadap vagina bagian bawah. Kelemahan ataupun kelumpuhan dalam berbagai derajat dapat mengakibatkan terjadinya rectocele yang sesuai dengan derajat kelemahan otot yag terjadi. High Rectokel yang sering disebabkan oleh karena peregangan atau gangguan dari ketiga dasar otot dinding vagina dan ligamen kardinal uterosakral yang berhubungan dengan hilangnya daya dukungan antar descensus rahim. Middle rectokel yang sering dihubungkan dengan gangguan ketiga atas dinding vagina dan kompleks ligamen kardinal-uterosakral, dan berhubungan pula dengan hilangnya dukungan rahim dan descensus kelamin. Mid rectokel yang sering dipengaruhi oleh kelahiran, terkait dengan pemisahan septum rektovaginal dan hilangnya dukungan dasar panggul. Low rectokel berhubungan dengan gangguan dari tubuh perineum dan diduga akibat cedera sekuder saat melahirkan sebelumnya yang tidak sembuh sempurna atau karena overdistension saat melahirkan. Meskipun sebelumnya keberadaan septum rektovaginal masih kontroversi, bedah serta spesimen histologi telah mengkonfirmasi lapisan jaringan padat antara rektum dan vagina yang terdiri dari kolagen, otot polos dan serat elastin. Lapisan fasia ini yang pertama kali 4

dijelaskan oleh Denonvilliers pada tahun 1839 yang dikenal sebagai fasia rektovaginal, fasia Denonvilliers, fasia prerektal, fasia vagina, dan septum rectogenital. Sebelumnya mengenai keberadaan septum rektovaginal, bedah dan pembedahan kadaver serta spesimen histologis telah mengkonfirmasi lapisan padat jaringan antara rektum dan vagina, yang terdiri dari kolagen, otot polos dan serat elastin. Lapisan ini fasia, yang pertama kali dijelaskan pada pria oleh Denonvilliers. Dan meluas dari sakrum ke perineum dan ke arah lateral yang menyatu ke dalam meliputi otot-otot fasia iliococcygeus dan pubococccygeus. pada tahun 1839, dikenal sebagai fasia rektovaginal, fasia Denonvillier's, fasia prerectal, fasia vagina, dan septum rectogenital. Yag meluas dari sakrum ke perineum dan lateral menyatu ke dalam meliputi otot-otot fasia iliococcygeus dan pubococcygeus. Richardson menunjukkan lima jenis septum yag terisolasi diseptum rektovagial pada pasien denganrektocel. Yang paling umum terjadi kelemahan daerah melintang di daerah perineum, yang meyebabkan terjadinya low rectokel. Diikuti dengan kelemahan garis vertikal tengah sehingga menyebabkan midvaginal rectokel.(2)

Gambar 3. Anatomi pelvis wanita, tampak potongan sagital dan kandung kemih, dan uterus, gambaran bagian anterior dan posterior fibromuskular dari vagina, lapisa fasia da lapisa bagia bawah dari pelvik.

III.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Sebagian besar peyebab dari suatu rectocele adalah hasil dari suatu persalinan

pervaginam yang terus menerus yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdominal yang terjadi secara terus menerus pada wanita yang multiparitas. Pada beberapa penelitian terhadap pasien dengan rectocele diperkirakan rectocele berkembang bisa dari keturunan dan kelemahan otot dasar panggul yang medukung vagina maupun isinya.(4) Kehamilan dan melahirkan Kehamilan dan melahirkan adalah penyebab paling umum untuk terjadinya suatu rectocele. Hal ini dikarenaka oleh otot-otot, ligamen dan fasia yang memegang dan mendukung vagina Anda menjadi teregang dan melemah selama kehamilan, persalinan dan melahirkan. Maka dari itu kehamilan sampai saat ini masih dikatakan sebagai pemeran utama untuk terjadinya rektocele sehingga ibu yang sering mengandung dan melahirkan memiliki angka kejadian rektocele yang lebih besar Namun tidak semua orang yang telah mengandung dan melahirkan bayi akan mengalami rectocele. Beberapa wanita memiliki otot-otot, ligamen, dan lapisan fasia yang lebih kuat dan tidak bermasalah. Wanita yang yang melahirkan secara sectio cesaria memiliki angka kejadian suatu rektocele lebih kecil dari pada wanita yang melahirkan pervaginam. Peningkatan tekanan otot panggul Keadaan dan kondisi lain yang dapat memberikan tekanan pada otot-otot paggul dan dapat meyebabka terjadiya rectocele meliputi:(1)

Sembelit krois dan kebiasaa mengedan keras saat buang air besar Batuk atau bronkitis kronis Angkat barang berat yang terlalu sering Kelebihan berat badan atau obesitas Kelainan genetik Aktivitas fisik yang terlalu berat

IV.

PATOFISIOLOGI Rectocele adalah suatu kelemahan oleh septum rektovaginal tetapi tidak pada rektum.

Ahli bedah panggul harus mengetahui anatomi dasar panggul dan dukungan lain dari vagina dalam rangka untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan ini. Dukungan otot panggul adalah dari diafragma panggul. Diafragma panggul terdiri dari sekelompok pasangan otot yang mencakup otot levator ani dan otot Coccygeus. Otot levator ani terdiri dari puborectalis, pubococcygeus, dan otot ileococcygeus. Otot-otot ini berasal dari rami kemaluan di kedua sisi garis tengah pada tingkat levator ani arcus tendineus. Serat otot yang berasal dari otot levator ani yang berada pada lateral vagina dan anus, yang bersilangan disekitar hiatus. Mereka juga yang membangun lantai pelvis posterior dan lateral. Jaringan ikat tipis membran dalam septum rektovaginal (disekitar tabung seluruh vagina) disebut aponeurosis Denonvilliers (fascia) atau fasia endopelvic yang berhamburan pada bagian bawah dinding vagina posterior. Fasia rektovaginal ini meluas ke bawah dari aspek posterior serviks dan ligamen kardinal-uterosakral pada bagian atas tubuh perineum, kemudian pada bagian lateral meluas ke fasia atas otot levator ani. Ligamen kardinal dan uterosakral menarik vagina bagian horizontal menuju sacrum. Tubuh perineum terletak diantara introitus vagina dan anus. Ini adalah lampiran untuk membran perineum (otot bulbocavernosus, otot perineum dangkal yang melintang, dan fasia investasi), sebagian dari otot levator ani, sphincter anal eksternal, dan fasia (endopelvic) rektovaginal. Melalui lampiran ligamen kardinal dan uterosakral, septum rektovaginal menstabilkan tubuh perineum, yang pada dasarnya tergantung dari sacrum. Tubuh perineum lebih stabil melalui lampiran lateral membran perineal untuk ramus ischiopubic. Antara dukungan lateral dan mobilitas ke bawah tubuh perineum terbatas. Namun, jika lampiran ini dipisahkan, seperti yang bisa terjadi selama persalinan, tubuh perineum dapat menjadi lebih mobile, yang mengarah ke rectocele dari perineum.(1) V. GEJALA DAN TANDA Sebagian besar pasien dengan rectocele tidak menunjukkan gejala. Bahkan, Shorvon et al. menemukan bahwa 76% dari sukarelawan nulipara yang mengalami rectokel tanpa gejala, yang telah didefecography studi. Namun, gejala secara bertahap dapat timbul sebagai suatu

rectokel yang berlangsung karena tonjolan atau massa yang menonjol pada daerah vagina, yang dapat menyebabkan tekanan dan nyeri panggul, dispareunia, dan nyeri pinggang(2) Suatu rectocele ringan, dibuktikan di hampir semua pasien multipara, biasanya tidak menyebabkan gejala. Dengan relaksasi lebih luas (yaitu, dengan rectocele yang lebih besar), sensasi tekanan vagina, kepenuhan dubur, dan evakuasi lengkap merupakan keluhan yang khas. Pasien dapat melaporkan bahwa perlu dengan cara manual dapat mengurangi keluhan rectokel saat ingin buang air besar. ekstraksi feces keras kadang-kadang diperlukan. Gejala spesifik lain seperti nyeri pinggang, dispareunia, atau inkontinensia dapat dilaporkan.(5) Inspeksi daerah tersebut, dengan pasien yang mungkin mengalami sedikit tekanan pada perineum, mengungkapkan suatu massa lunak menggembung ke dalam septum rektovaginal dan distending introitus vagina. Pemeriksaan (terbaik dicapai rectovaginally, dengan jari telunjuk dalam vagina dan jari tengah di dubur) mengungkapkan septum rektovaginal berdinding tipis juga memproyeksikan ke dalam vagina. Cacat septum mungkin hanya melibatkan sepertiga bagian bawah dinding vagina posterior, tetapi sering terjadi diseluruh sepanjang septum rektovaginal. Jari di rektum menegaskan sacculation anterior ke dalam vagina. Sebenarnya, saku jauh ke dalam badan perineal mungkin perlu dicatat, sehingga pada aposisi dari jari di rektum dan ibu jari di luar, tubuh perineal tampaknya hanya terdiri dari kulit dan dinding dubur. Laserasi perineal sebelumnya belum diakui atau diperbaiki mungkin telah hampir menghancurkan otot-otot yang biasanya tebal dan kuat dari perineal body. Tidak jarang, atenuasi traumatis melibatkan beberapa atau semua sfingter anal. Jarang terjadi pada rektovaginal kecil (atau rectoperineal) fistula juga dapat hadir. Hati-hati mempertanyakan tentang incontinence dari feses atau flatus dan pemeriksaan hati-hati daerah tersebut harus mengungkapkan cacat ini terkait. (5,1) VI. DIAGNOSA Rectocele mungkin diidentifikasi dengan cara menarik dinding vagina anterior ke atas dengan menggunakan setengah dari Graves atau spekulum Pederson. rektum akan menonjolan ke dalam vagina, dan tonjolan ini dapat menonjol melalui introitus. Dokter kemudian harus menempatkan satu jari di rektum dan satu di vagina dan meraba hernia. Seringkali septum rektovaginal seperti kertas-tipis, dan rectocele bisa teraba pada margin 4

atasnya. Jika pada pemeriksaan tampak enterocele, dimungkinkan untuk membedakannya dari rectocele.(6) Awalnya pasien diperiksa dalam posisi lithotomy, Semua segmen otot pendukung vagina harus dinilai secara spesifik, dengan menggunakan pisau bedah dan spekulum Graves atau spekulum Sims. Untuk memvisualisasikan dinding vagina posterior digunakan spekulum. Pasien kemudian diminta untuk melakukan manuver Valsava atau batuk keras, dan jika dari dinding vagina posterior keluar patut dicurigai suatu rectokel. Kecacatan tubuh perineum terkait dengan melebarnya bagian dari perineum dan melebarnya introitus.dan jaraknya menurun antara margin anterior dan posterior antara introitus vagina dan margin anterioranus. Pengukuran perineum dan hiatus kelamin dimasukkan sebagai standar pengukuran dalam sistem POP-Q. Evaluasi rutin fungsi otot dasar panggul juga harus dilakukan dengan meminta pasien untuk secara selektif untuk mengendurkan otot-otot dasar panggul dengan jari-jari pemeriksa divagina.(2,6) VII. PENATALAKSANAAN Pasien dengan rectoceles dapat hadir dengan penonjolan tanpa gejala yang ditemukan selama pemeriksaan panggul atau pasien datang dengan suatu gejala. Terapi nonsurgical dan metode operasi yang tersedia untuk mengobati pasien dengan gejala rectocele adalah teraapi yang paling pertama yang harus dilakukan oleh dokter umum. Umumnya, perawatan ditentukan oleh usia pasien, keinginan untuk kesuburan masa depan, keinginan untuk fungsi coital, tingkat keparahan gejala, derajat kecacatan, dan adanya komplikasi medis. Salah satu tanggung jawab dokter adalah untuk memberi wanita pilihan pengobatan mereka dan potensi manfaat dan risiko dari setiap pilihan. Pilihan pengobatan medis untuk wanita dengan gejala terutama terdiri dari manajemen dengan pessaries.(1) A. Pendekatan pembedahan Nonsurgical Tindakan profilaksis untuk mencegah rectocele mencakup diagnosis dan pengobatan gangguan pernapasan dan metabolisme kronis, koreksi sembelit, dan gangguan intraabdomen yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal kronis diperut. Counseling pasien tentang efek pencegahan pengendalian berat badan, nutrisi yang tepat, berhenti merokok, dan menghindari pekerjaan berat dan menekankan bahwa dapat merusak sistem pendukung panggul. Mengajarkan dan mendorong perempuan untuk melakukan

latihan otot panggul sebagai metode untuk memperkuat diafragma panggul maupun latihan senam saat sedang hamil untuk mencegah terjadinya suatu rectocele. Untuk derajat ringan, terutama pada wanita muda segera setelah melahirkan, latihan otot levator, kadang-kadang disebut latihan kegel, sangat membantu dalam memulihkan fungsi otot-otot dasar panggul. Instruksikan pasien cara tepat untuk otot puborectalis. Pasien harus mengulangi latihan ini sekitar 75 kali dalam sehari. Seperti kebanyakan bentuk terapi fisik, ini biasanya lebih efektif pada wanita premenopause dibandingkan pada wanita yang lebih tua yang umumnya atropi otot kerangka telah terjadi. Terapi konservatif secara khusus terdiri atas rehabilitasi terhadap lantai dasar pelvic (panggul) untuk tiap derajat prolaps, dan inisiasi dari estrogen untuk jaringan vagina yang mengalami atrofi. Sebuah alat pessary dapat pula digunakan untuk mengatasi suatu prolaps, Selain memperkuat otot panggul, pessaries vagina Banyak yang tersedia yang dirancang untuk mendukung jenis tertentu prolaps organ panggul. Pessaries menekan dinding vagina dan ditahan di dalam vagina oleh jaringan outlet vagina. Jika tidak ada pilihan terapi lain yang tersedia untuk pasien seperti ini, perineorrhaphy yang dapat dilakukan dengan pasien di bawah anestesi lokal, sehingga konstriksi outlet vagina memungkinkan untuk mempertahankan otot-otot penyangga vagina bagian posterior. Namun ada pula efek samping dari penggunaan pessaries dapat menyebabkan iritasi vagina dan ulserasi. Bersihkan dan masukkan kembali pessaries vagina secara periodik, apabilahal tersebut tidak terlaksana dengan baik dapat mengakibatkan konsekuensi serius, termasuk pembentukan fistula. Pasien dapat diobati dengan alat tersebut selama bertahuntahun. Indikasi untuk operasi termasuk keinginan untuk koreksi bedah definitif, ulcerations vagina berulang karena penggunaan pessaries, atau incontinence.(1,2) B. Terapi operatif Berbagai teknik bedah telah diuraikan, termasuk colporrhaphy posterior, untuk memperbaiki kelemahan yang terjadi, penggantian fasia posterior, dan perbaikan transanal. Secara historis, terapi bedah utama untuk rectocele adalah colporrhaphy posterior. Tujuan utama dari perbaikan posterior adalah untuk memperbaiki daerah posterior dari vagina yang terjadi pada saat melahirkan secara pervaginam. Penutupan perineum dirancang untuk mempersempit kaliber introitus vagina, mengembangkan susunan perineum, dan sebagian menutup hiatus. Penjahitan dari otot levator ani anterior rektum, perbaikan tubuh perineum, dan koreksi enterocele ada atau pencegahan enterocele potensial, yang kurang lebih sama otot levator di garis tengahnya, meningkatkan ukuran dari dudukan levator, dan memendekkan 4

longitudinal dan transversal dari hiatus kelamin, serta meningkatkan kompetensi katup panggul. Ini, bagaimanapun, adalah pendekatan nonanatomical untuk disfungsi dasar panggul dan perbaikan rectocele.(2) C. Posterior colporrhaphy Tergantung pada kebutuhan untuk rekonstruksi perineum yang akan diperbaiki,pada daerah kulit akan diinsisi berbentuk huruf V diatas perineum atau melintang sepanjang margin eksternal fourchette. Dinding vagina dari fourchette yang tajam membedah dari jaringan dibawah perineal body. Ruang rektovaginal dimasukkan dan dibedah ke puncak vagina pada daerah yang luas, di luar bagian atas rectocele tersebut.

Sebuah bagian dari dinding vagina bagian posterior dijepit dengan menggunakan penjepit Allis ke atas di garis tengah dinding posterior vagina distal di lokasi tonjolan rektum. Traksi diterapkan kearah lateral dan ke luar untuk membuat segitiga datar. Dinding vagina kemudian dibedah dari dinding anterior rektum.

Pada gambar A, dengan menggunakan jari kelima menetapkan akses langsung ke levator ani bilateral. In B. Pada gambar B klem Allis ditempatkan di kedua sisi, traksi di klem ini digunakan untuk mengangkat dinding posterior vagina dan tempat-tempat persimpangan dari dinding dubur dan vagina di bawahnya. Sayatan dengan pisau bedah di situs ini memisahkan rektum dari dinding vagina posterior dengan yang lainnya. Pada titik ini, mencari sebuah enterocele sangat diperlukan sebagai syarat perbaikan yang baik pada kasus rectocele. Fasia pararectal akan dikaitkan diatas dubur dengan jahitan terputus, tertunda, menyerap atau permanen dari puncak vagina untuk introitus tersebut.

gambar A dan B, rectocele terimbrikasi. Beberapa lapisan mungkin diperlukan. Jaringan ikat padat harus diidentifikasi dan dilepaskan dari tempatnya. gambar C, levator ani ditarik ke daerah tengah dari posisi lateral dan dijahit di garis tengah, anterior rektum. Beberapa penulis menghilangkan langkah sekunder untuk nyeri pasca operasi. Seperti setiap jahitan ditempatkan, diameter vagina dinilai untuk memastikan tidak ada penyempitan melintang yang terjadi yang mungkin mengakibatkan dispareunia. Linear, lateral, sayatan ringan meringankan setiap constrictions yang terjadi. Jika perlu, redundansi untuk menutup dinding posterior vagina dipangkas dan perawatan diambil untuk menjaga kaliber vagina. Potongan dimulai dari pinggiran dari bagian atas dinding vagina posterior yang diperkirakan di garis tengah. Jika perineum mengalami kecacatan, jaringan ikat adalah pengikat di garis tengah. Plicating otot itu sendiri tidak diperlukan, melainkan dilakukan uji coba penerapan kapsul otot. Plicating kapsul otot yang paling sering melibatkan otot rectalis pubo. Tepi-tepi dari sisa-sisa potongan dinding vagina posterior dan perineum yang didekati 4

Gambar A, jahitan kedua ditempatkan ke levator ani untuk mengurangi lebarnya hiatus kelamin. Pada gambar ini jahitan dilakukan lebih ke arah anterior, yang bertujuan membuat hiatus semakin mengecil. Gambar B, dinding vagina berlebihan digunting.

Gambar A, peritonal body diperbaiki. Gambar B, perineum dibangun. Gambar C dan D, dinding vagina posterior ditutup.

D. Perbaikan Transanal Low rectocele dengan septum rectovaginal yang melemah sering diperbaiki dengan metode operasi colorectal dalam upaya untuk merawat anorectal secara simultan, seperti hemorrhoids, fissures, papillae, dan anal stenosis. Pada tahun 1965 metode anorectal ini berkembang sepanjang waktu dari kegagalan yang terdahulu sebuah perbaikan vagina, untuk mengoreksi sebuah pelembungan dinding anus bagian anterior.

Gambar 6. dengan jari dalam dubur tersebut, dinding vagina posterior dipotong dari dinding vagina anterior.

Redding mengakui bahwa rectocele dapat menyebabkan sebuah gejala-gejala anorectal, dan pada tahun 1967, Marks melaporkan bahwa satu-satunya focus pada kelainan bentuk vaginal tidak mengurangi gejala-gejala yang timbul. Bahwa dengan melepaskan lapisan bagian dalam rectocele dengan menggunakan tehnik colporrhaphy posterior yang digabungkan dengan sebuah keinginan untuk membuang air besar, dia merekomendasikan sebuah perbaikan vagina yang dikombinasikan dengan sebuah reseksi transanal dari mukosa anus yang berlebihan. Namun demikian, teknik ini dapat mengakibatkan terjadinya fistula rectovaginal dengan angka kejadian yang tinggi. Berdasarkan Sullivan et al.s perbaikan endorectal dari sebuah rectocele, dengan pendekatan operasi colorectal secara khusus melibatkan endorectal plication dengan mengggunakan benang bedah untuk mengurangi ukuran lebarnya luminal vagina. Ini bisa diindikasikan untuk pasien-pasien dengan kelainan kongenital pada anus atau hernia anus yang digabungkan dengan penipisan submucosa anus dan ukuran reservoir anus bertambah Namun demikian, hal ini tidak sesuai untuk pasien dengan high rectocele dan enterocele yang bersamaan. Sebagaimana halnya yang digambarkan oleh Nicholas, mukosa dan submukosa yang berlebihan dan dari dinding dubur anterior yang melemah merupakan indefifikasi pertama setelah memasukan inserting sebuah retractor anus. Dua lapisan obliterative yang kemudian digabungkan pada dinding anus pada sambungan otot 4

mucocutaneous. Yang lainnya juga telah menggambarkan goresan mukosa anus dengan arah melintang dan kemudian tergantung pada ukuran rectocele, untuk mengeluarkan bagian mukosa segi empat yang telah diinsisi. Perbaikan-perbaikan keseluruhan transanal yang telah ditunjukkan mengurangi ukuran rectoceles pada proctography. Meskipun telah tidak konsisten tekanan anal, mereka berpengaruh pada tekanancenderung menyebuhkan sensasi dubur, akibatnya pada sebuah

keinginan untuk membuang air besar pada volume yang rendah dan menyebuhkan sembelit dan incontinence. Sebuah evaluasi prospektif menggunakan sebuah pendekatan transanal, Murthy et al. Menemukan perkembangan dalam constipation, incontinence, dan symptomsymptom dari massa vagina. Namun demikian dalam sebuah perbandingan yang restropektif , Arnold et al

Gambar 7. gambar 4 sebuah kerusakan melitang yang rendah antara perineum dan sisi distal dari fascia rectovaginal, ditutup pada kebiasaan khusus buang air besar dengan jahitan pada luka yang terganggu.

Tanpa perbedaan yang signifikan antara pendekatan transanal dan colporrhaphy posterior traditional dalam memandang pada sembelit, fecal incontinence, dan dyspareunia. Satu-satunya perbedaan adalah frekuensi yang besar dari rasa sakit paska-operasi dengan

pendekatan vagina. Sebuah studi prospektif yang lebih bari mengkonfirmasikan hasil-hasil ini. F. Metode Laparoscopic Indikasi-indikasi tesebut untuk sebuah metode laparoscopic sama dengan metode sebuah perbaikan vaginal atau transanal. Paraiso et al. Menegaskan penggunaan electrocautery, harmonic scalpel, atau laser untuk membuka septum rectovaginal, Pembedahan yang tumpul dan/atau yang runcing digunakan pada ruang rectovaginal menyebabkan perinal body memanjang. Perineal body dijahit pada septum rectovaginal dan kerusakan fascial rectovaginal ditutup dengan menggunakan benang yang tidak menyerap No. 0. Jika fascia rectovaginal dilepaskan dari fascia iliococcygeus, ini disambung dengan jahitan No. 0 yang tidak menyerap, Aspek-aspek perbaikan dari otot-otot levator ani juga bisa di plicated. Lyons dan Winer menggabungkan polyglactin mesh dari kompleks sendi tulang uterosacral pada perineal body dalam perabaikan rectocele laparoscopic-nya. Komponen-komponen tersebut dievaluasi secara prospektif terhadap 20 pasien yang telah dioperasi. Setelah 1 tahun kemudian menunjukkan perbaikan yang berarti dengan angka menurunnya gejala sebesar 95%.(2,7,8,9)

VIII.

KOMPLIKASI Komplikasi segera termasuk reaksi anestesi yang merugikan, perdarahan, infeksi daerah

operasi atau saluran kemih bawah dan cedera organ yang berdekatan, pembuluh darah, atau saraf. komplikasi infeksi jarang biasanya terjadi (3-6). Komplikasi jangka panjang termasuk prolaps organ panggul berulang dan dispareunia pada 20-30% wanita. Operasi vagina pada umumnya termasuk perdarahan, infeksi, memperpendek vagina, dan dinding vagina pembentukan kista inklusi. Komplikasi khusus untuk perbaikan rectocele termasuk yang terkait proctotomy dan selanjutnya pengembangan fistula rektovaginal, yang telah dilaporkan pada sampai dengan 5% dari pasien. retensi urin merupakan komplikasi yang sering terjadi tetapi sementara, terjadi pada 12,5% pasien. Insiden dispareunia, yang telah dilaporkan kepada terjadi pada 30% pasien, mengalami penurunan dalam insiden pada penelitian yang lebih baru.

Awal kambuh diduga disebabkan oleh kegagalan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki seluruh kerusakan dukungan, sementara kambuh terlambat mungkin disebabkan oleh melemahnya jaringan mendukung berkaitan dengan penuaan, kronis tegang, defisit neurologis yang berhubungan dengan cedera panggul, defisiensi estrogen, atau signifikan perubahan akses vagina.(10)

DAFTAR PUSTAKA

1. Howard Shaw A, MD, MBA rectocele [online].2010 [cited 2010 february 10] [3

screens]. Available from: url: http:// www.emedicine.com


2. Dekker marcel. Evaluation and management of rectoceles. In: Sandip P. Vasavada,

M.D,eds. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction United states of america: marcel dekker; 2005 p. No 735-57
3. Novak emil, Dr. Pelvic organ prolaps. In: S. Jonathan bere, eds. Berek and Novaks

gynecology California: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 p. No 897-930.


4. Weston. Rectoceles. In: Ghoniem Gamal Dr dan Davila Wily Dr,eds. Practical guide

to female pelvic medicine united state of american: taylor and francis group; 2006 p. No 148-57.
5. Okdokey. Rectocele. In: Alan H. DeCherney dan Nathan Lauren,eds. Obstetri &

Gynecologic Diagnosis & Pengobatan tepat Los angeles california: The McGrawHill Companies; 2003 p. No 484-5
6. John F. Kennedy. Disorders of pelvic support. In: Vern L. Katz, MD dan Gretchen

M. Lentz, MD,eds. Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed philadelphia: mosby; 2007.


7. S. Gene McNeeley, MD. Pelvic relaxation syndrome [online]. 2008 [cited 2011 02

10]. [screens 1-2]. Available from : URL: http://www.google.com


8. CB Clayman. Rectocele [online]. 2006 [cited 2011 02 10]. [screen 1-3]. Available

from: URL: http://www.facs.org/


9. Mayo Foundation untuk Pendidikan dan Penelitian Medis. Rectocele [online]. 2010

[cited 2011 02 10]. [halaman]. Available from: URL: http://www.google.com


10. MBA MD, A Howard Shaw. Rectocele pengobatan.[online] 2010 [cited 2011 02 11].

[halaman]. Available from: URL: http://www.google.com