KONVERSI BAHASA SKP

NO BAHASA BUTIR KEGIATAN BAHASA PERMENPAN NO. 8 TAHUN 2021

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu
Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada individu
1

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada keluarga

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
3
keperawatan keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan Terlaksananya imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
4
upaya preventif upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana oksigenasi sederhana dapat diberikan sesuai SOP

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
6
darurat/bencana/kritikal dapat dilaksanakan sesuai SOP
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas Tersedianya suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
7
risiko penularan infeksi risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada
8
area medikal bedah area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di
9
komunitas area komunitas

10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Terlaksananya tindakan terapi komplementer/ holistik

Terlaksananya tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
mobilisasi

12 Melakukan perawatan luka Terlaksananya Perawatan luka sesuai SOP

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
13 Terlaksananya dokumentasi tindakan keperawatan sesuai SOP
 PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Yulia Amrita 1 Nama Hesti Sugesti, AMK
2 NIP 19700512 199003 2 004 2 NIP 197901142011012001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I/IIID 3 Pangkat/Gol.Ruang PERAWAT MAHIR/III B
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MAHIR

5 Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/ KUALITA
WAKTU BIAYA
OUTPUT S/MUTU
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu 18.17 230 Laporan 100 %  6 bulan

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.024 12 Laporan 100 %  6 bulan -

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.252 120 Logbook 100 %  6 bulan -

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

4 0.3 150 Logbook 100 %  6 bulan -
preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0228 12 Logbook 100 %  6 bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

6 0.1272 12 Logbook 100 %  6 bulan -
darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas
7 0.0696 24 Logbook 100 %  6 bulan -
risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
8 0.564 12 Logbook 100 %  6 bulan -
medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
9 0.078 12 Logbook 100 %  6 bulan -
komunitas

10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.0588 12 Logbook 100 %  6 bulan -

11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0384 12 Logbook 100 %  6 bulan -

12 Melakukan perawatan luka 0.0756 12 Logbook 100 %  6 bulan -

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 28.52 230 Logbook 100 %  6 bulan -

Soreang, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yulia Amrita Hesti Sugesti, AMK

19700512 199003 2 004 197901142011012001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d.30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu 18.17 230 Laporan 100 6 bulan - 18.170 230 Laporan 97 6 bulan - 273 91.00

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.024 12 Laporan 100 6 bulan - 0.024 12 Laporan 97 6 bulan - 273 91.00

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.2520 120 Logbook 100 6 bulan - 0.2520 120 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.300 150 Logbook 100 6 bulan - 0.300 150 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0228 12 Logbook 100 6 bulan - 0.0228 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.1272 12 Logbook 100 6 bulan - 0.127 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
7 0.0696 24 Logbook 100 6 bulan - 0.070 24 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 0.564 12 Logbook 100 6 bulan - 0.564 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00
bedah

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.078 12 Logbook 100 6 bulan - 0.078 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.0588 12 Logbook 100 6 bulan - 0.059 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0384 12 Logbook 100 6 bulan - 0.038 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00

12 Melakukan perawatan luka 0.0756 12 Logbook 100 6 bulan - 0.076 12 Logbook 97 6 bulan - 273 91.00
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 28.5200 230 Logbook 100 6 bulan - 28.520 230 Logbook 97 6 bulan - 273 92.17
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

92.17
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Soreang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Yulia Amrita

19700512 199003 2 004
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2021

Nama : Hesti Sugesti, AMK

NIP : 197901142011012001

Jabatan : PERAWAT MAHIR

Perangkat Daerah : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 02 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =

30 Juni 2021
92.17 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

Kepala Puskesmas Santosa
Inisiatif Kerja = 82.00 (Baik)

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik)

dr. Yulia Amrita
19700512 199003 2 004
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 336.00

Nilai Rata-rata = 84.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Yulia Amrita NAMA Hesti Sugesti, AMK
NIP 19700512 199003 2 004 NIP 197901142011012001
PANGKAT/GOL PENATA TK I/IIID PANGKAT/GOL PERAWAT MAHIR/III B
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 92.17
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 84.00
NILAI PRESTASI KERJA 88.9

Soreang, 01 Juli 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

dr. Yulia Amrita Hesti Sugesti, AMK

19700512 199003 2 004 197901142011012001
 FORMULIR SKP
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian:
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 1 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Hesti Sugesti, AMK NAMA dr. Yulia Amrita
NIP 197901142011012001 NIP 19700512 199003 2 004
PANGKAT/GOL PERAWAT MAHIR/III B PANGKAT/GOL PENATA TK I/IIID

JABATAN PERAWAT MAHIR JABATAN KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pengkajian
keperawatan dasar pada Kuantitas Jumlah Laporan Laporan
10
individu
Kualitas -
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Biaya - -
Terlaksananya pengkajian Kuantitas Jumlah Laporan 10 Laporan
keperawatan dasar pada
keluarga Kualitas -
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya komunikasi
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI
Terlaksananya komunikasi
(1) (2) (3)pemberian
terapeutik dalam (4) (5) (6)
asuhan keperawatan
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya imunisasi pada
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
individu dalam rangka
melakukan upaya preventif
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
oksigenasi sederhana dapat
diberikan sesuai SOP Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook

Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Tindakan keperawatan pada
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal dapat
Kualitas -
dilaksanakan sesuai SOP
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Tersedianya suasana lingkungan
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
yang tenang dan aman dan
bebas risiko penularan infeksi
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Meningkatkan Cakupan
 Tersedianya suasana lingkungan
RENCANA KINERJA yang tenang dan aman dan
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG bebas RENCANA KINERJA
risiko penularan infeksi ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Biaya - - -
Meningkatkan Cakupan Terlaksananya intervensi
Standar Pelayanan Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
1 keperawatan spesifik yang
Minimal Bidang sederhana pada area medikal
Kesehatan Kualitas -
bedah
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya intervensi
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya tindakan terapi
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
komplementer/ holistik
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya intervensi
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya tindakan
keperawatan pemenuhan Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
kebutuhan mobilisasi
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI
Terlaksananya tindakan
(1) (2) keperawatan pemenuhan
(3) (4) (5) (6)
kebutuhan mobilisasi
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya Perawatan luka
sesuai SOP Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook

Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Terlaksananya dokumentasi
Kuantitas Jumlah Logbook 10 Logbook
tindakan keperawatan sesuai
SOP
Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - -

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas - -
Kualitas - -
1 - -
Waktu - -
Biaya - -

Soreang, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kineja
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hesti Sugesti, AMK dr. Yulia Amrita

197901142011012001 19700512 199003 2 004
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JF
KETERKAITAN DENGAN BUTIR KEGATAN JF

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Hesti Sugesti, AMK Nama : dr. Yulia Amrita
NIP : 197901142011012001 NIP : 19700512 199003 2 004
Pangkat/Gol : PERAWAT MAHIR/III B Pangkat/Gol : PENATA TK I/IIID
Jabatan : PERAWAT MAHIR Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK Unit Kerja : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pengkajian Melakukan Pengkajian Keperawatan

1 Laporan 0.079
keperawatan dasar pada individu dasar pada individu

Terlaksananya pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan

2 Laporan 0.002
keperawatan dasar pada keluarga dasar pada keluarga

Terlaksananya komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik
3 terapeutik dalam pemberian Logbook 0.0021
dalam pemberian asuhan keperawatan
asuhan keperawatan

Terlaksananya imunisasi pada Melaksanakan imunisasi pada individu

4 individu dalam rangka melakukan dalam rangka melakukan upaya Logbook 0.002
upaya preventif preventif

oksigenasi sederhana dapat

5 Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0019
diberikan sesuai SOP
 Tindakan keperawatan pada
Melakukan tindakan keperawatan
kondisi gawat
6 pada kondisi gawat Logbook 0.0106
darurat/bencana/kritikal dapat
darurat/bencana/kritikal
dilaksanakan sesuai SOP

Tersedianya suasana lingkungan Memfasilitasi suasana lingkungan yang

7 yang tenang dan aman dan bebas tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0029
risiko penularan infeksi penularan infeksi

Terlaksananya intervensi Melakukan intervensi keperawatan

8 keperawatan spesifik yang spesifik yang sederhana pada area Logbook 0.047
sederhana pada area medikal bedah medikal bedah

Terlaksananya intervensi Melakukan intervensi keperawatan

9 keperawatan spesifik yang spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0065
sederhana di area komunitas komunitas

Terlaksananya tindakan terapi Melakukan tindakan terapi

10 Logbook 0.0049
komplementer/ holistik komplementer/ holistik

Terlaksananya tindakan
Melakukan tindakan keperawatan
11 keperawatan pemenuhan Logbook 0.0032
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
kebutuhan mobilisasi

Terlaksananya Perawatan luka

12 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0063
sesuai SOP
 Terlaksananya dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan
13 Logbook 0.124
tindakan keperawatan sesuai SOP keperawatan

A. KINERJA TAMBAHAN
1
 PENILAIAN SKP KINERJA UTAMA
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK K Periode 01 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI U PEJABAT PENILAI KINERJA
A
Nama : Hesti Sugesti, AMK N
K Nama : dr. Yulia Amrita
NIP : 197901142011012001 TK
U NIP : 19700512 199003 2 004
Pangkat/Gol Ruang : PERAWAT MAHIR/III B I
U
A Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I/IIID
LT
A
Jabatan : PERAWAT MAHIR A
N
I
K Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK TSU
T Unit Kerja : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
IT
A
Se
LTB
RENCANA KINERJA ATASAN rIT
A TARGET KATEGORI
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK eINDIKATOR KINERJA INDIVIDU
SlTA (BAIK) REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI CAPAIAN RENCANA KINERJA
aA
TYr
lk
SeA
B
rTasI
laA
ek Jumlah Indikator
(1) an
YrsK (6) (8) (10)
(2) (3) (4) kaA (5) (7) (9) 3 2 1
laU
A. KINERJA UTAMA sn
Tan
A
Terlaksananya pengkajian ayeka
N
arsn
keperawatan dasar pada individu KUANTITAS n
K
TaJumlah Laporan 10 8 NORMAL 80% Cukup
layU
In
p
A
an
Tye
KUALITAS kaLA- 0 0 0 0 0
an
Isn
p - Baik -
Sg
ayeT
WAKTU kn
AWaktu Penyelesaian
aB 6 6 NORMAL 100% Baik
gaSI
ao
BIAYA jn
m
kp
A- 0 0 0 0 0
1.1 iyo
u
eaY
aam
n
jA
n
KUANTITAS iginJumlah Laporan
u 10 9 NORMAL 90% Cukup
ka
kn
ako
ian
KUALITAS
Terlaksananya pengkajian kj-
sem 0 0 0 0 0
1.2 keperawatan dasar pada aiikp
u - Baik -
keluarga WAKTU saeeWaktu Penyelesaian
n 6 6 NORMAL 100% Baik
trin
p
eake
BIAYA w
atrkr- - - 0 0 0
seaa
tirp
p
w
KUANTITAS eaaeJumlah Logbook 10 10 NORMAL 100% Baik
n
u
r
tp
KUALITAS eta
Terlaksananya komunikasi d-
iw
n
ru 0 0 0 0 0
1.3 terapeutik dalam pemberian kaat - Baik -
asuhan keperawatan sp
itdWaktu Penyelesaian
WAKTU ad 6 6 NORMAL 100% Baik
eka
aru
s
n
BIAYA latd- - - 0 0 0
ap
r
iad
akla
m
d
asp
aa
pm
d
eard
klp
m
a
e
 u
K
ia
n
Yn
n
U
ym
kA
d
iau
A
aTaN
sK
K
n
n
ikU
Tia
U
aA
nssk
Im A
n
d
TiK
N
ae
Lu
TaA
s
In
U
p
IkSp
Tie
A
RENCANA KINERJA ATASAN aeo
aLTA
sr INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK p
n REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG kd
A
Sap
B
Iae (BAIK) CAPAIAN IKI
SsaTIo
saw
TkriA
akid
eaesgai
SYtp
B
w Jumlah Indikator
enITrA
ip
(1) (2) (3) (4) eaad
sn
K
gain (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1
eo
A
ertaiYrked
U
n
KUANTITAS asvA
d
ad Jumlah Logbook 10 9 NORMAL 90% Cukup
sn
A
p
n
w
iN
Teiaa
ad
Tagsived
KUALITAS d
tp
su - 0 0 0 0 0
Terlaksananya imunisasi pada In
rien
aae
1.4 individu dalam rangka melakukan Tysan
d - Baik -
d
n
aasd
A
iu
upaya preventif WAKTU en
akSeasevWaktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
yp
d
o
Tsrliad
n
BIAYA akh
aaed-
eu
d
o
d - - 0 0 0
am
rn
li
sru
an
n
seh
lyu
as
KUANTITAS d
ard
ikiaJumlah Logbook
am 10 10 NORMAL 100% Baik
kn
a
sen
sd
sao
n
KUALITAS sagrln
iah
oksigenasi sederhana dapat aga-
n
u 0 0 0 0 0
d
kn
p
1.5
diberikan sesuai SOP ald
n
m
igw
- Baik -
aisn
agaWaktu Penyelesaian
WAKTU satp 6 6 NORMAL 100% Baik
n
alrktiw
ygm
iaa
n
BIAYA e-
kd td
aan - - 0 0 0
d
gtilu
gam
aaab
in
er
d
lkp
KUANTITAS d gw
ekiun
alJumlah Logbook 10 8 NORMAL 80% Cukup
u
atatb
rau
n
rtrik
egn
ka
em
Tindakan keperawatan pada KUALITAS u
rkakad - 0 0 0 0 0
kondisi gawat reu
td
1.6 vyran
ilk/
n
u - Baik -
darurat/bencana/kritikal dapat
WAKTU eaan
kabWaktu Penyelesaian
b
n
dilaksanakan sesuai SOP rtn
u 6 6 NORMAL 100% Baik
gyeakn
/esgp
u
u
arn
n
BIAYA irb
ean
ciku
aetsyksap- - - 0 0 0
gan
tkeaeu
ay
n
KUANTITAS /cn
ayJumlah Logbook
sen
atn
ab 10 9 NORMAL 90% Cukup
ap
ain
a
e/u
en
rgn
en
KUALITAS ksap
aSergip-
n 0 0 0 0 0
Meningkatkan Cakupan Standar Tersedianya suasana lingkungan aer
1.7 Pelayanan Minimal Bidang yang tenang dan aman dan c/vasO
yri - Baik -
tn
akew
Kesehatan bebas risiko penularan infeksi WAKTU
d SP
aegtWaktu Penyelesaian
u 6 6 NORMAL 100% Baik
rn
an
vi
aO
n
aiiP
tn
ekp
ad
/taari
BIAYA n
akif- - - 0 0 0
aSetl
n
gn
rkm
vi
O
KUANTITAS iasaP
efJumlah Logbook 10 10 NORMAL 100% Baik
ad
d
tlp
n
n
am
ai
en
atp
Terlaksananya intervensi kd
sd
keperawatan spesifik yang in
aa
1.8 iafat - Baik -
sederhana pada area medikal lp
fn
d
m
ai
bedah ad
tkb
d
n
ia
 alaen
n
rs
an
kayvi
ae
sn
k
ayn
in
ase
Meningkatkan Cakupan Standar Kan
ip
Pelayanan Minimal Bidang ite
U n
Kesehatan eyn
A
kr
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK rK
N TARGET KATEGORI
LANGSUNG ateINDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK)
REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI
CAPAIAN RENCANA KINERJA
TvU
K
w
ep
Iireea
U
A
Avn
rtLTn
sK
A
N
Itea Jumlah Indikator
TSiU
w
Ten
(1) (2) (3) (4) ITrsa (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1
A
Terlaksananya intervensi KUALITAS Sevikts
LTB
reITeap-
A 0 0 0 0 0
1.8 keperawatan spesifik yang Slp
k
en
TA - Baik -
sederhana pada area medikal TaeA
WAKTU YrseWaktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
bedah ekrB
s
lip
SA
rsaTaep
fI
BIAYA law
ekri-
A - - 0 0 0
an
Yrseak
ti
lkaap
w A
KUANTITAS eafyJumlah Logbook
n Tasn 10 9 NORMAL 90% Cukup
ayn
ekarti
arsn
n
ak
KUALITAS
Terlaksananya intervensi g-
aslayw
n 0 0 0 0 0
1.9 keperawatan spesifik yang tp
n
y
an - Baik -
sederhana di area komunitas WAKTU kayitseWaktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
ssn
an
e
tap
iayin
d
egd
BIAYA atasfe-
n - - 0 0 0
ksir
K
aid
akn
n
U
feh
tap
KUANTITAS n
d
A
aJumlah Logbook
yiked 10 10 NORMAL 100% Baik
ayK
N
ske
an
tiara
kn
Td
U
KUALITAS h-
Itaaefyn 0 0 0 0 0
Terlaksananya tindakan terapi A
1.10 rgLiktap
Tn - Baik -
komplementer/ holistik aIn
A
aekWaktu Penyelesaian
WAKTU sTd 6 6 NORMAL 100% Baik
Skp
rga
n
TeiA
ay
BIAYA d
ep
as-
Sktp - - 0 0 0
rekTaein
lro
rgd
p
en
KUANTITAS hJumlah Logbook
raeakm 10 10 NORMAL 100% Baik
psraalk
kw o
p
saln
h
aeim
Terlaksananya tindakan KUALITAS atekp
arm
d - 0 0 0 0 0
w
1.11 keperawatan pemenuhan eaaklm
n sn - Baik -
kebutuhan mobilisasi WAKTU eed
aartn
dWaktu Penyelesaian
o 6 6 NORMAL 100% Baik
in
n
i
h
am
taw
yp
k
m
ed
p
n
BIAYA ean
alie- - - 0 0 0
erad
m
l ytp
e/ai
em
P
KUANTITAS an
en
kbJumlah Logbook
erd
m 10 10 NORMAL 100% Baik
h
ru
/ia
en
P
akld
h to
eap
n
KUALITAS lao-
ah 0 0 0 0 0
Terlaksananya Perawatan luka rw
eu
1.12 im
an
kb
ro
h
am - Baik -
sesuai SOP tsu
ea/lo
w
ktn
daan
im
sia
eh tn
u
th
tkkn
b o
a
an
lu
aelio
tsn
u
t
ikm
b
 Y
A
T
e
r
l
a
k
RENCANA KINERJA ATASAN s TARGET KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK aINDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI
n
a
n
y Jumlah Indikator
(1) (2) (3)
Terlaksananya Perawatan luka (4) a (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1
1.12 - Baik -
sesuai SOP PWaktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 NORMAL 100% Baik
e
r
BIAYA a- 0 - 0 0 0
w
Terlaksananya dokumentasi a
tindakan keperawatan sesuai KUANTITAS tJumlah Logbook 10 9 NORMAL 90% Cukup
SOP a
n
KUALITAS - 0 0 0 0 0
1.13 l - Baik -
u
WAKTU kWaktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
a
BIAYA - 0 0 0 0 0
s
e
NILAI KINERJA UTAMA s
u
a
B. KINERJA TAMBAHAN i
KUANTITAS ###
S
O
KUALITAS ###
P
1a Err:504 Err:504 - - -
WAKTU

BIAYA ###
Err:504 Err:504 0 NORMAL Err:504 Err:504

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI SKP

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Hesti Sugesti, AMK dr. Yulia Amrita

197901142011012001 19700512 199003 2 004
P KINERJA UTAMA
Periode 01 Juli s.d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode Nilai

Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(11) (12) (13) (14)

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode Nilai
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(11) (12) (13) (14)

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode Nilai
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(11) (12) (13) (14)

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode Nilai
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(11) (12) (13) (14)
Baik 100 DIRECT 100.0

Baik 100 DIRECT 100.0

100.00

- #N/A 4 -

-
100.00
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Badan Kepegawaian dan Pengembangan

NAMA INSTANSI
Sumber Daya Manusia 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Hesti Sugesti, AMK Nama dr. Yulia Amrita
NIP 197901142011012001 NIP 19700512 199003 2 004
Pangkat/Gol Ruang PERAWAT MAHIR/III B Pangkat/Gol Ruang PENATA TK I/IIID
Jabatan PERAWAT MAHIR Jabatan KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK Unit Kerja PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

NO ASPEK PERILAKU NILAI

(1) (2) (3)
1 Orientasi Pelayanan 95
2 Inisiatif Kerja 90
3 Komitmen 100
4 Kerjasama 95
5 Kepemimpinan 95
NILAI PERILAKU KERJA 95
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Yulia Amrita NAMA Hesti Sugesti, AMK
NIP 19700512 199003 2 004 NIP 197901142011012001
PANGKAT/GOL PENATA TK I/IIID PANGKAT/GOL PERAWAT MAHIR/III B
JABATAN KEPALA PUSKESMAS JABATAN PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100
B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI 95
NILAI KINERJA PNS 98.5
C.IDE BARU 0
NILAI AKHIR 98.5

Soreang, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Hesti Sugesti, AMK dr. Yulia Amrita

197901142011012001 19700512 199003 2 004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Hesti Sugesti, AMK
NIP : 197901142011012001
PANGKAT/GOL. RUANG : PERAWAT MAHIR/III B
JABATAN : PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Yulia Amrita
NIP : 19700512 199003 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK I/IIID
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : WIWIET WIDIASTUTI, S.Sos., M.Kes
NIP : 19650530 198803 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina IV/A
JABATAN : SEKERTARIS DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
PENILAIAN KINERJA :
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 95.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.50
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Soreang, … Januari 2022 7. Soreang, … Januari 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Hesti Sugesti, AMK dr. Yulia Amrita

197901142011012001 19700512 199003 2 004
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Hesti Sugesti, AMK NAMA dr. Yulia Amrita
NIP 197901142011012001 NIP 19700512 199003 2 004
PANGKAT/GOL PERAWAT MAHIR/III B PANGKAT/GOL PENATA TK I/IIID
JABATAN PERAWAT MAHIR JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK UNIT KERJA PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 107.51
JULI - DESEMBER 98.5
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 103.00
PREDIKAT (Baik)

Soreang, … Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Hesti Sugesti, AMK dr. Yulia Amrita

197901142011012001 19700512 199003 2 004