Perihal : Permohonan Penyesuaian UKT

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Jambi.

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jalur Masuk :
Prog. Studi :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Golongan/Besaran UKT Sekarang :

Dengan ini mengajukan permohonan penyesuaian UKT berupa : (Silahkan centang sesuai yang diajukan)
 1. Pembebasan UKT.
 a. Ujian tetapi belum yudisium.
 b. Mendaftar ujian pada semester ganjil TA 2021-2022
 2. Pengurangan UKT sampai 50%.
 3. Perubahan Kelompok Besaran UKT.
 a. Bencana alam dan non alam
 b. Meninggal, pensiun, PHK, dan cacat permanen.
alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Berikut kami lampirkan data pendukung : (Silahkan centang sesuai yang diajukan)
1. Syarat Umum :
 Surat Permohonan
 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
 Riwayat Registrasi (dapat diambil dari SIAKAD)
2. Syarat Pilihan Satu Pembebasan UKT.
 Berita Acara Ujian yang disahkan oleh pejabat berwenang. ( Poin a)
 Surat pernyataan akan ikut yudisium semester ganjil TA 2021-2022. (Poin a)
 Bukti Daftar Ujian ( dari Aplikasi atau Surat Penugasan Wadek BAKSI). (Poin b)
 Surat pernyataan akan melaksanakan ujian dan yudisium semester ganjil TA 2021-2022. (poin b)
3. Syarat pilihan dua pengurangan UKT sampai 50%.
 Rekapitulasi Nilai (transkrip sementara) mata kuliah yang telah lulus.
 Daftar Mata Kuliah yang akan diambil pada semester ganjil TA 2021-2022 yang disahkan oleh
pembimbing akademik (PA).
 Surat Pernyataan Besaran UKT akan dikembalikan seperti Besaran UKT semester sebelumnya
semester genap TA 2020-2021 dan seterusnya.
4. Syarat pilihan tiga perubahan kelompok besaran UKT
 Bukti yang valid dan disahkan oleh pihak berwenang/Lurah/Kepala Desa. ( Poin A dan B)
 Surat pernyataan bahwa besaran UKT akan dikembalikan seperti semula jika kondisi sudah
kembali normal. (Poin A).
 Rekening listrik dan Air (Air Jika Ada) tiga bulan terakhir.

Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

………..,……………2021
Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua Mahasiswa.

Materai
10.000

Nama Lengkap . NIM.

 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….
KECAMATAN………………………
KELURAHAN/DESA…………………………
RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW) : …../…..

SURAT KETERANGAN
Nomor :……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : …………………………………………………………………
Jabatan : Ketua RT…./RW…. Kelurahan/Desa………………………….
Kecamatan………………………………………………………
Kabupaten/Kota…………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Orang Tua/Wali :
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua :
Ayah :
Ibu :
Penghasilan per bulan :
Ayah :
Ibu :

Alamat :
No. Telp/Hp :

Adalah Orang Tua/Wali (Penanggung Jawab) dari :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program studi :
Fakultas :

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya disebutkan diatas adalah benar warga kami, dan
saat ini sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, saya bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan hukum atau perundang – undangan yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
……..,………………..2021
Kepala Desa/Lurah, Ketua Rukun Tetangga,

Materai
10.000

……………………. …………………………….
Orang Tua/Wali Mahasiswa

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini duduk di Semester 7*/9** dan mengambil paling
banyak 6 (enam) sks atau mata kuliah Tugas Akhir*/Skripsi** dan sesuai dengan Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 25 Tahun, maka saya bersedia membayar UKT
kembali untuk Semester Genap 2021-2022 dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada
Semester Genap 2020-2021 atau sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,
Mengetahui: Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materi Rp10.000,-

------------------------------- ---------------------------------

*untuk Program diploma III

**untuk Program Sarjana
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Semester :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar UKT untuk Semester Genap 2021-
2022 dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada Semester Genap 2020-2021 atau
sebelumnya jika keadaan ekonomi pihak yang membiayai kuliah saya telah pulih kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,
Mengetahui: Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materi Rp10.000,-

------------------------------- ---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Mendaftar Ujian :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Mendaftar Ujian dan akan melaksanakan Ujian
Skripsi/Tugas Akhir* dan Yudisium pada Semester Ganjil 2021-2022 dan jika tidak
terlaksana karena kelalaian saya maka saya bersedia membayar UKT kembali untuk Semester
Genap 2021-2022 dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada Semester Genap 2020-
2021 atau sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,
Mengetahui: Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materi Rp10.000,-

------------------------------- ---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Program Studi :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti Yudisium pada Semester Ganjil 2021-
2022 dan jika tidak terlaksana karena kelalaian saya maka saya bersedia membayar UKT
kembali untuk Semester Genap 2021-2022 dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada
Semester Genap 2020-2021 atau sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,
Mengetahui: Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Materi Rp10.000,-

------------------------------- ---------------------------------