RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-01
FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Level PK/Area :
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Institusi :
Program : Tahun lulus :
Profesi : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi (Cluster Units).

Keterangan (standar
No. Kode Unit Judul Unit
khusus/Standar internasional
KEP.RSUDC.KMB. Melakukan Proses Asuhan
PK 1–1 Keperawatan

KEP.RSUDC.KMB. Memfasilitasi Pemenuhan

PK 1–2 Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

KEP.RSUDC.KMB. Melakukan Komunikasi

PK 1–3 Interpersonal Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan

KEP.RSUDC.KMB. Menerapkan Prinsip Etika, Etik

PK 1–4 Dalam Keperawatan

KEP.RSUDC.KMB. Menerapkan Prinsip-Prinsip

PK 1–5 Pencegahan Infeksi Nosokomial
KEP.RSUDC.KMB. Memberikan Obat Secara Aman
PK 1–6 Dan Tepat

KEP.RSUDC.KMB. Melakukan Perawatan Luka kecil

PK 1–8
 KEP.RSUDC.KMB. Memfasilitasi pemenuhan
PK 1–9 kebutuhan oksigen pasien

KEP.RSUDC.KMB. Mengidentifikasi Resiko

PK 1–10 Keamanan/Keselamatan Yang
Nyata Dan Potensial Terhadap
Klien/Pasien

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti kompetensi yang dimiliki (dilampirkan footocopy dokumen ) Untuk selanjutnya
Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta
membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Kesesuaian Asesmen
Bukti (paling relevan) : RincianPendi-
bukti **) Lanjut ***)
Unit Kompetensi dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
(diisi oleh (diisi oleh
dan kode bukti *)
asesor) asesor)
1. Ijazah/Tahun : V/O/C/S

2. STR (No. Dan Masa Berlaku) : V/O/C/S

3. SIPP (No. Dan Masa Berlaku) : V/O/C/S

4. Logbook : V/O/C/S

5. Sertifikat sesuai kompetensi:

V/O/C/S

Asesi
Rekomendasi :
Tanggal
Nama

Tanda tangan

Catatan : Asesor
Tanggal
Nama
No. Reg.

Tanda tangan