INFORMED CONSENT

No. : SOP/SK-C/III/
Dokumen PKM.SMRG/2017/……
SOP No. Revisi : 00
Tanggal : 10/3/2017
Terbit
Halaman : 1/2
UPT
PUSKESMAS Hj. Sukmanah Laelasarip. S.Kep Ners
SAMARANG NIP.19680215 198901 2 001

Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari

1. Pengertian
seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa
paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas
2. Tujuan
mengenai manfaat dan resiko program medis yang dilakukan
serta mendapatkan informasi yang benar tentang kondisi pasien.
Serta menghindari kesalahpahaman yang akan memicu komplain
dari pasien terhadap rumah sakit.
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Samarang No.
3. Kebijakan
440/384/SK-A/III/PKM.SMRG/2017 tgl. 01-03-2017 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Samarang.
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang praktik
4. Referensi
kedokteran
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang pedoman
penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan
a. Persiapan Bahan dan Alat :
5. Prosedur/
Langkah- 1. Formulir persetujuan tindakan medis
langkah
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
3. Formulir menolak di rujuk
4. Formulir memaksa di rawat
5. Formulir menolak di rawat
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di
tempat yang memungkinkan dan bersifat privasi
dipertemukan dengan dokter.
2. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan
mudah dimengerti.
3. Dokter memberitahukan tindakan medis yang akan

No. Dokumen : SOP/SK-C/III/PKM.SMRG/2017/…… No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 10 Maret 2017 Hal.: 1/3
 dilakukan atau dihentikan (beserta manfaat dan resikonya).
4. Petugas memberikan ijin pada keluarga atu pasien untuk
bertanya , hingga benar – benar merasa jelas.
5. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada
keluarga untuk berunding, setelah selesai persilahkan
keluarga beserta saksi untuk mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan tindakan medis, dan formulir
penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah
dijelaskan kepada keluarga pasien beserta tanggal dan
waktu disertai pernyataan persetujuan atau penolakan yang
ditandatangani oleh pihak keluarga .
7. Petugas mengevaluasi lembar ( kelengkapan penulisan,
tanda tangan dan nama petugas, keluarga/pasien dan saksi
) tiap sebulan sekali .
8. Petugas Audit melakukan audit evaluasi IC kemudian
melaporkan ke hasilnya WMM. WMM melakukan monitoring
hasil evaluasi IC dan mendaklanjut apabila diperlukan

6. Bagan Alir
Perawat pertemukan keluarga
dan pasien dengan dokter

Dokter memberitahukan kondisi pasien dan dokter

memberitahukan tindakan medis yang akan dilakukan

Petugas memberikan ijin kepada keluarga untuk

bertanya hingga benar-benar jelas

Berikan waktu keluarga untuk

berunding lalu isi dan tanda tangani
formulir persetujuan

7. Hal- hal
Yang Perlu
Diperhatikan
Unit Terkait Ruang Tindakan, Ruang persalinan, Ruang pemeriksaan umum,
8.
Ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang KIA, KB dan Imunisasi
Dokumen Lembar Informed Concet
9.
Terkait
10. Rekaman
Historis
Perubahan NO YANG DI ISI PERUBAHAN TANGGAL
UBAH MULAI
DIBERLAKUKAN
No. Dokumen : SOP/SK-C/III/PKM.SMRG/2017/…… No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 10 Maret 2017 Hal.: 2/3
No. Dokumen : SOP/SK-C/III/PKM.SMRG/2017/…… No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 10 Maret 2017 Hal.: 3/3