INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2019
Halaman : 1/2

Puskesmas H. Dahril, SKM

Muara Aman Nip. 197807152006041007

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Muara Aman Nomor tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Muara Aman.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat dan ATK
Bahan
6. Langkah – 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
Langkah atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga
dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian mengisi dan menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
7. Diagram Alir Petugas menjelaskan tentang tindakan yang
akan diberikan

Pasien atau yang berwenang menandatangani

formulir informed consent

8. Hal – hal Pasien atau wali yang berwenang

yang perlu Kejelasan informasi yang diberikan
diperhatikan
9. Unit terkait Semua unit pelayanan
10. Dokumen Rekam medis, Informed consent
terkait

2/2