Kepada

Perihal : Permohonan Yth. Kepala DPMPTSP Kabupaten Lebak

Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................................
NIP/NRP : ............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Nomor Ijazah : ............................................................................................
Nomor SIB : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah Pendidikan Terakhir (Legalisir)
3. Surat Rekomendasi dari Atasan langsung
4. Salinan Surat Izin Bidan (SIB) / Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) Legalisir
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter (Asli)
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
7. Surat Pernyataan akan Mematuhi tentang Perundang-undangan dibidang kesehatan
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar dan 2x3 sebanyak 4 lembar

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Rangkasbitung,.........................2022

Materai
Rp10.000

(......................................................)
 Kepada
Perihal : Permohonan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Rekomendasi Surat Izin
Praktik Bidan
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................................
NIP/NRP : ............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Nomor Ijazah : ............................................................................................
Nomor SIB : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah Pendidikan Terakhir (Legalisir)
3. Surat Rekomendasi dari Atasan langsung
4. Salinan Surat Izin Bidan (SIB) / Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) Legalisir
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter (Asli)
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
7. Surat Pernyataan akan Mematuhi tentang Perundang-undangan dibidang kesehatan
8. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9. Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar dan 2x3 sebanyak 4 lembar

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Rangkasbitung,.........................2022

Materai
Rp10.000

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dibidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Rangkasbitung,.........................2022

Materai
Rp10.000

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................
E-Mail : ................................................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani dan
bermaterai yang cukup, menjamin secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh fotocopy data-data yang tercantum dalam permohonan
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan persyaratan tersebut
tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung,.........................2022

Materai
Rp10.000

(......................................................)