Kepada

Perihal : Permohonan Yth. Kepala DPM Kabupaten Lebak

Rekomendasi Surat Izin
Praktik Dokter
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. Rudi Hermawan, Sp. N
NIP/NRP :-
Tempat Tanggal Lahir : Sidoharjo, 22 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan : Universitas Hasanuddin Makassar
Nomor Ijazah : 117032022050003
Tempat Bekerja : RS. Kartini
Alamat Rumah : Sidoharjo Kec. Way Panji Kab. Lampung Selatan
Nomor Telepon : 0813 4230 4508
Anggota Organisasi Profesi : Profesi Banten
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Yang Ke 1(satu) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Hari / Jam Praktik :
Yang ke 2(dua) kali pada
Sarana Pelayanan : RS. Kartini
Alamat : Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir
Hari / Jam Praktik : Selasa 09:00–12:00; Kamis 09:00–12:00; Jumat 09:00–12:00
Yang ke 3(tiga) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Hari / Jam Praktik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah Pendidikan Terakhir
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik / surat ketrangan dari sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter (Asli)
5. Surat rekomendasi dan izin dari direktur RSU / Unit Kerja (Asli)
6. Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia(IDI/PDGI) (Asli)
7. Surat pernyataan akan mematuhi tentang perundang-undangan dibidang kesehatan
8. Daftar peralatan yang digunakan
9. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter atau Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan
dan dilegalisir oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku
10. Salinan Surat Keputusan Penempatan dalam rangkas masa bakti atau bukti telah selesai
bakti, atau surat keterangan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang menunda masa
bakti

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Rangkasbitung, 20 Mei 2022

(dr. Rudi Hermawan, Sp. N)

 Kepada
Perihal : Permohonan Yth. Kepala DINKES Kabupaten Lebak
Rekomendasi Surat Izin
Praktik Dokter
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr. Rudi Hermawan, Sp. N
NIP/NRP :-
Tempat Tanggal Lahir : Sidoharjo, 22 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan : Universitas Hasanuddin Makassar
Nomor Ijazah : 117032022050003
Tempat Bekerja : RS. Kartini
Alamat Rumah : Sidoharjo Kec. Way Panji Kab. Lampung Selatan
Nomor Telepon : 0813 4230 4508
Anggota Organisasi Profesi : Profesi Banten
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Yang Ke 1(satu) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Hari / Jam Praktik :
Yang ke 2(dua) kali pada
Sarana Pelayanan : RS. Kartini
Alamat : Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir
Hari / Jam Praktik : Selasa 09:00–12:00; Kamis 09:00–12:00; Jumat 09:00–12:00
Yang ke 3(tiga) kali pada
Sarana Pelayanan :
Alamat :
Hari / Jam Praktik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP
2. Salinan Ijazah Pendidikan Terakhir
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik / surat ketrangan dari sarana pelayanan
kesehatan
sebagai tempat praktiknya
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter (Asli)
5. Surat rekomendasi dan izin dari direktur RSU / Unit Kerja (Asli)
6. Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia(IDI/PDGI) (Asli)
7. Surat pernyataan akan mematuhi tentang perundang-undangan dibidang kesehatan
8. Daftar peralatan yang digunakan
9. Salinan Surat Tanda Registrasi Dokter atau Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku
10. Salinan Surat Keputusan Penempatan dalam rangkas masa bakti atau bukti telah selesai
bakti, atau surat keterangan yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang menunda
masa bakti

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Rangkasbitung, 20 Mei 2022

(dr. Rudi Hermawan, Sp. N)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Rudi Hermawan, Sp. N

NIP :-
Jabatan : Dokter Spesialis
Alamat Rumah : Sidoharjo Kec. Way Panji Kab. Lampung Selatan

Alamat Perusahaan : Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir
No. HP : 0813 4230 4508

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dibidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak dilaksanakan
sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Rangkasbitung, 20 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

(dr. Rudi Hermawan, Sp. N)

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Alamat Perusahaan :
No. HP :
E-Mail :
Kewarganegaraan :

Dengan ini menyatakan permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani dan bermaterai
yang cukup, menjamin secara hukum atas :
1. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
2. Kesesuaian seluruh fotocopy data-data yang tercantum dalam permohonan
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan persyaratan tersebut
tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rangksbitung,
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp10.000

(……………………………………
…)
 SURAT PERNYATAAN

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Lulusan :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
NPA PDGI :
Tempat Praktik : 1.
2.
3.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Tidak pernah melakukan tindakan malpraktek
2. Berjanji akan menjalankan profesi Dokter praktek sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku tentang kedokteran dan kesehatan
3. Bersedia menerima sanksi dari organisasi profesi berupa pencabutan rekomendasi praktek
kedokteran, apabila dikemudian hari saya melakukan tindakan malpraktek / melanggar hukum
kedokteran

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan tanggung jawab
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Rangkasbitung,
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp10.000

(…………………………………….)