Safety Officer Checklist Rev / Date : 00 / 01-11-201

Page : 1 of 2
Repported By,
PERIOD / PERIODE :
AREA / TEMPAT :
PAGE / HALAMAN :

NO ITEM CHECK / HAL YANG DIPERIKSA FINDINGS RESULT / HASIL TEMUAN

A. Personal Protective Equipment / Alat Pelindung Diri

Provided appropriate PPE Standard
1 Tersedia APD sesuai Standar

APD is still good condition and suitable to be used

2
Kondisi APD masih baik dan layak pakai

APD dipakai dg baik dan benar

3 PPE is used properly

B. Tanda / Rambu LK3

High voltage electrical panel and there is the danger signs in a
1 closed condition

Panel listrik tegangan tinggi ada rambu bahaya dan dalam

kondisi tertutup

Installed evacuSTIon route signs, exit signs and a rallying point

2
installed properly and not damaged

Terpasang tanda jalur evakuasi, tanda exit dan titik kumpul

terpasang baik dan tidak rusak

Mounted signs shall use PPE

3 Terpasang rambu wajib menggunakan APD

Posted signs / labels LK3 in storage or packaging of hazardous

4 materials (B3)

Terpasang rambu / label LK3 pada tempat penyimpanan atau

kemasan bahan berbahaya (B3)

C. Environmental hygiene / Kebersihan Lingkungan

C1 areas of Work / Area Kerja
Clean of spilled oil, chemicals, garbage, and other goods that
1
do not need

Bersih dari ceceran oli, bahan kimia, sampah, serta barang-

barang yang tidak perlu

There is a dividing line and clearly visible

2
Ada garis pembatas dan terlihat jelas

Pallet and the product is placed on the boundary line

3
Pallet dan produk diletakkan di dalam batas garis

Stacking of goods (products, materials and empty pallets)

4
according to the standard number of stacks
 Penumpukan barang (Produk, material dan pallet kosong)
sesuai standar jumlah tumpukan

Placement of cotton waste cleaning chemicals put in place and

5
not fall apart

Penempatan majun pembersih bahan kimia ditempatkan di

tempatnya dan tidak berantakan

C2 Toilet / Bathroom / Sanctuary (Toilet / Kamar Mandi / Tempat Suci)

Clean of trash and other debris
1
Bersih dari sampah dan kotoran lainnya

2 Control routine for cleanliness and supplies

Dilakukan kontrol rutin untuk kebersihan dan perlengkapan

Toilet walls free of graffiti

3
Dinding toilet bebas dari coretan

Doors, faucets and toilets in all the equipment in good

4
condition and suitable to be used

Pintu, kran dan semua peralatan di toilet dalam kondisi baik

dan layak pakai

Remark : G : Good; B : Bad; D : Done; O : Open / Keterangan : G : Baik; B : Buruk; D: Selesai; O : Perbaiki Ulang
 Rev / Date : 00 / 01-11-2013
Page : 1 of 2

STATUS
FINDINGS RESULT / HASIL TEMUAN
G B
erangan : G : Baik; B : Buruk; D: Selesai; O : Perbaiki Ulang