Anda di halaman 1dari 11

NOMOR Formulir : 1

Pas Photo
URUT KELULUSAN Warna
2x3
Waktu diterima
di sekolah ini

A. KETERANGAN DATA PRIBADI


1. a. Nama lengkap :
b. Nama panggilan :
Catatan :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan 1. Formulir didisi dengan Huruf
Kapital atau Huruf Besar
3. Nomor Induk Siswa Nasional / NISN :
2. Semua Data Isian Wajib diisi
4. Nomor Pokok Siswa Nasional / NPSN :
5. Umur : 1. Kurang dari 15 Th 2. 15 Th 3. 16 Th 4. 17 Th 5. 18 Th
6. Tempat Lahir : I Kabuapaten Lahir :
7. Tanggal Lahir : / / (Tgl/Bln/Tahun)
8. Alamat Tempat Tinggal Asal : Jalan RT RW
a. Dusun :
b. Desa/Kelurahan / Kecamatan : Desa/Kel. Kec.
c. Kabupaten :
d. Propinsi :
9. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. ll
10. Kewarganegaraan : 1. Warga Negara Indonesia 2. Warga Negara Malaysia
3. Warga Negara .........................................
11. Status : 1. Anak Kandung 2. Anak Tiri 3. Anak Angkat
12. Jumlah Saudara Kandung :
13. Jumlah Saudara Tiri :
14. Jumlah Saudara Angkat :
15. Status Anak Yatim Piatu : 1. Yatim 2. Piatu 3. Yatim Piatu 4. Ayah dan Ibu Masih Hidup
16. Anak Ke : (______________)
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SEKARANG
12. Alamat Rumah
a. Jalan :
b. Gang :
c. Nomor Rumah :
d. Dusun/ RW / RT : Dusun RW RT
e. Kabupaten :
f. Propinsi :
13. Nomor Telepon /HP yang bisa dihubungi :
14. Tempat Tinggal Sekarang : 1. Pada Orang Tua 2. Menumpang 3. Di Asrama/Kos
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Km
16. Ke Sekolah dengan : 1. Kend.Umum 2. Kend.Pribadi 3. Jalan Kaki

Pada waktu Pada waktu


C. KETERANGAN KESEHATAN Diterima di Sekolah ini Meninggalkan Sekolah ini
17. Berat Badan : Kg Kg
18. Tinggi Badan : Cm Cm
19. Golongan Darah :
20. Penyakit menular yang pernah diderita :
21. Kelainan Jasmani linnya : 1.
2.
3.
4.
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
22. Asal Sekolah :
b. Sekolah Asal : 1. SMP Negeri 2. SMP Swasta 3. MTs Negeri 4. MTs Swasta
c. Nama Sekolah/Madrasah :
d. Tanggal STTB : Nomor STTB
d. Lama Belajar : Tahun
23. Pindah dari Sekolah : /Bila Siswa Pindahan
Diterima disekolah ini : Tanggal Bulan Tahun
Pada Kelas : 1. Sepuluh 2. Seberlas 3. Dua Belas
Semester : 1. Genap 2. Ganjil
Tahun Pelajaran : /

Alamat : Jl. DR. A. Rahman Saleh No. 55 Telp No : 0762 3240422


e-mail : smanda@sman2bangkinangkota.sch.id – website : www.sman2bangkinangkota.sch.id
Formulir : 1

E. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG


24 Nama Ayah :
25. Nama Ibu :
26. Alamat Tempat Tinggal Ortu : 1. Jalan RT RW
2. Gang 3. Nomor
a. Desa / Kelurahan :
b. Kabupaten :
c. Propinsi :
27. Nomor Telepon Rumah /HP :
28. Tempat Lahir Ayah : Umur : Tahun
29. Tempat Lahir Ibu : Umur : Tahun
Pekerjaan Orang Tua / Wali :
a. Pekerjaan Ayah : 1. Tani 2. Wiraswasta 3. Pensiun 4. PNS
5. TNI/POLRI 6. Purnawirawan 7. Dosen 8. Tukang
9. Nelayan 10. Buruh 11. Dagang 12. Sopir
b. Pekerjaan Ibu : 1. Tani 2. Wiraswasta 3. Pensiun 4. PNS
5. TNI/POLRI 6. Purnawirawan 7. Dosen 8. Tukang
9. Nelayan 10. Buruh 11. Dagang 12. IRT
Jumlah Penghasilan Orang Tua Perbulan
a. Penghasilan Ayah perbulan : 1. Dibawah 1 Juta 2. 1 Juta 3. Dibawah 2,5 Juta
4. 2,5 Juta 5. Diatas 2,5 Juta 6. Tidak ada
b. Penghasilan Ibu perbulan : 1. Dibawah 1 Juta 2. 1 Juta 3. Dibawah 2,5 Juta
4. 2,5 Juta 5. Diatas 2,5 Juta 6. Tidak ada
Pendidikan Formal Tertinggi
a. Pendidikan Ayah : 1. Tidak Sekolah 2. SD/MI 3. SMP/MTS 4. SMA/MA
5. D1 6. D2 7. D3 8. S1. 9. S2
b. Pendidikan Ibu : 1. Tidak Sekolah 2. SD/MI 3. SMP/MTS 4. SMA/MA
5. D1 6. D2 7. D3 8. S1. 9. S2
F. KETERANGAN WALI
30. Nama Wali :
31. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
32. Pendidikan Wali : 1. Tidak Sekolah 2. SD/MI 3. SMP/MTS 4. SMA/MA
5. D1 6. D2 7. D3 8. S1. 9. S2
33. Pekerjaan Wali : 1. Tani 2. Wiraswasta 3. Pensiun 4. PNS
5. TNI/POLRI 6. Purnawirawan 7. Dosen 8. Tukang
9. Nelayan 10. Buruh 11. Dagang 12. Sopir
34. Penghasilan Wali perbulan : 1. Dibawah 1 Juta 2. 1 Juta 3. Dibawah 2,5 Juta
4. 2,5 Juta 5. Diatas 2,5 Juta
35. Alamat Tempat Tinggal Wali : 1. Jalan RT RW
2. Gang 3. Nomor
a. Desa / Kelurahan :
b. Kabupaten :
c. Propinsi :
36. Nomor Telepon Rumah Wali / HP :
37. Tempat dan Tanggal Lahir Wali : Umur : Tahun

Bangkinang, __________________ 20....


Mengetahui : Nama dan tanda Siswa
Orang Tua / Wali dari Siswa

________________________ _____________________________

Setiap Siswa Wajib melampirkan bahan sesuai dengan susunan sebagai berikut :
1. FORMULIR BUKTI PENDAFTARAN ONLINE/OFFLINE 9. Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar.
2. Formulir 1 (FORMULIR BUKU INDUK SISWA TAHUN 2022) 10. Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) dari Sekolah Asal 1 Lembar
3. Formulir 2 (FORMULIR DAPODIKMEN) 11. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 Lembar
4. Formulir 3 (SURAT PERNYATAAN VERSI 1) 12. Foto Copy Kartu Perlindungan Sosial (KPS), Kartu Indonesia Pintar
5. Formulir 4 (TES TULIS, BACA DAN HAPALAN AL QUR’AN) (KIP), Kartu Keluarga Harapan (KKH) bagi yang memiliki 1 Lembar
6. Formulir 5 (TATA TERTIB SISWA SMAN 2 BANGKINANG KOTA) 13. Pas Photo 3 x 4 = 2 Lembar, 2 x 3 = 2 Lembar, CD Photo Format.JPG
7. Formulir 6 PLS (PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH) 14. Semua berkas dimasukkan dalam map biola ,
8. Formulir 7 (SURAT PERNYATAAN TIDAK BERTATO/TINDIK) map merah untuk Laki – laki dan map kuning untuk perempuan

Alamat : Jl. DR. A. Rahman Saleh No. 55 Telp No : 0762 3240422


e-mail : smanda@sman2bangkinangkota.sch.id – website : www.sman2bangkinangkota.sch.id
FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD
Tanggal: / / REG : / /
- Tingkat : Program : /
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : NIS:
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N -
e. NOMOR SERI SKHUN : D N -
f. No Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

g. No.Induk Kependudukan (NIK) :


h. Tempat, Tgl Lahir : , / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :

p. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)


q Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
s. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg
u. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
w. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
x. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

BEASISWA
y Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

1
2
3

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 2022
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

Formulir : 2 ( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang
Formulir : 3

Lampiran I SK Kadis Pendidikan Propinsi Riau No. 421.3/DPK/5.5/1260

SURAT PERNYATAAN SISWA SMA


SMA NEGERI 2 BANGKINANG KOTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : ________________________________________
2. Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________
4. A g a m a : ________________________________________
5. Nomor Pendaftaran : ___________
6. Diterima di kelas : ________________________________________
7. Nama Orang Tua / Wali : ________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ________________________________________
9. Agama Orang Tua / Wali : ________________________________________
10. Alamat Orang Tua / Wali : ________________________________________

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi dan mendukung aturan –aturan serta kegiatan pada SMA
Negeri 2 Bangkinang Kota .
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : ___________________________________ dengan sebaik-baiknya.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta di
ketahui Orang Tua / Wali saya.

Bangkinang,.....................................2022
Mengetahui / Menyetu/ui : Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

Meterai Meterai
10.000 10.000

_____________________ ___________________________
Nama Jelas Nama Jelas
PENILAIAN UJI KEMAMPUAN BACA AL-QUR'AN DAN SHALAT
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI 2 BANGKINANG KOTA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Siswa : ____________________________________________

No. Pendf : ____________________________________________

Sekolah Asal : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

NO KEMAMPUAN SISWA HASIL TINDAK LANJUT


I MEMBACA AL-QUR'AN
1 Belum mengenal Hijaiyyah dengan baik Bimbingan Khusus
2 Membaca dengan terbata-bata Bimbingan Khusus
3 Membaca lancar tanpa tajwid Bimbingan Reguler
4 Membaca lanjar dengan tajwid Pembiasaan

II BACAAN SHALAT FARDHU


1 Belum hafal Bimbingan Khusus
2 Belum hafal sebagian Bimbingan Khusus
3 Hafal, namun kurang sempurna Bimbingan Reguler
4 Hafal dengan baik dan benar Pembiasaan

III GERAKAN SHALAT FARDHU


1 Belum Mampu Bimbingan Khusus
2 Belum mampu sebagian Bimbingan Khusus
3 Mampu, namun kurang sempurna Bimbingan Reguler
4 Mampu dengan baik dan benar Pembiasaan

CATATAN :

di isi oleh penguji


Formulir : 4 Bangkinang, …………………………2022

_____________________________
NIP.
Formulir : 5

PENETAPAN SKOR DAN SANKSI PELANGGARANTATA TERTIB SISWA


SMA NEGERI 2 BANGKINANG KOTA TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NO PELANGGARANTATATERTIB POINT SANKSI


1 KETERLAMBATAN
a. Setiap terlambatdalamupacarabendera/acara di 2 a. Teguranlisandansanksipedagogik
lapangan sekolah
b. Setiap terlambat masuk kelas setelah bel berbunyi 2 b. Membersihkan lingkungan sekolah
pada jampertama
c. Setiap terlambat masuk kelas setelah bel berbunyi 2 c. Teguranlisandansanksipedagogik
pada jamistirahat
2 KEHADIRAN
a. Setiaptidakmasuktanpa keterangan 3 a. Teguranlisan,sanksipedagogik
danmembuatsuratperjanjian
b. Setiap tidak masuk dengan membuat 10 b. Teguranlisan,sanksipedagogik dan
keteranganpalsu membuatsuratperjanjian
c. Setiap tidak kembali setelah izin 3 c. Teguranlisan,sanksipedagogik
keluarketika PBMberlangsungtanpa keterangan. danmembuatsuratperjanjian
d.TidakmengikutiUpacaraSenen dan Upacaralain 3 d. Tanah hitam 20 kg
e. TidakmengikutikegiatanJumatpagi 3 e. Tanah hitam 20 kg
3 PAKAIAN
a. Setiaptidak memakai seragamsekolah sesuai
dengan ketentuan:
a.1.Tidak memakai topi Upacara 1 a.1. Tanah hitam 10 kg
a.2.Tidak memakai ikat pinggang hitam 1 a.2. Tanah hitam 10 kg
a.3.Tidak memakai kaus kaki putih 1 a.3. Kaus kaki disita
a.4.Tidak memakai sepatu hitam dan bertali 2 a.4. Sepatu ditahan dan tidak dikembalikan
a.5.Tidak Lengkap Atribut pakaian seragam 2 a.5. Tanah hitam 10 kg
a.6.TidakmemakaipakaianO.raga pada jampel. 2 a.6. Tidak dibenarkan mengikuti pembelajaran di
Penjaskes di lapangan lapangan
b. Setiap memakaiseragamsekolahtidak rapi 1 b. Teguran lisan dan sanksi pedagogik
c. Setiap memakaiseragamsekolahketat/junkies 3 c. Teguran lisan dan sanksi pedagogik
4 KEPRIBADIAN
a. Membuangsampahsembarangan 1 a.Teguranlisandansanksi pedagogi
b.Meninggalkan sekolah tanpa seizin piket/guru 3 b. Tanah hitam 20 kg
c. Melompat Pagar/Jendela 3 c. Tanah hitam 20 kg
d.Tidak melaksanakan tugas Upacara sesuai dgn 2 d. Tanah hitam 10 kg
jadwal
e. Merusak mobiler (sarana & prasarana sekolah) 20 e.Dikembalikankepadaorangtua
f. Makan dalam kelas waktu belajar 2 f. Tanah hitam 10 kg
g. Mencoret Tembok, Pintu, Meja, Kursi 5 g. Mengecat kembali seperti semula
h.Memakai gelang,kalung, anting-anting pada 5 h. Disita dan surat perjanjian
laki-laki
i. Memakai perhiasan emas (cincin, gelang, kalung) 5 i. Teguran lisan dan surat perjanjian
j. Rambutpanjangbagilaki- 3 j. Rambut langsung dipangkas
laki/modelpotongantidaksesuaiketentuan
k. Rambutberwarna 4 k. Rambut dipangkas dan surat perjanjian
l. Berkata-kata kotor 5 l. Surat perjanjian
m.Melanggar normasusila (Berpacaran melampaui 20 m.Dikembalikan ke orang tua
batas)
n.Mencuri uang/barang di lingkungan sekolah 20 n.Dikembalikan ke orang tua
o. Mengotori dan merusak,menghilangkan harta 10 o.Mengganti seperti semula
bendamilik teman, guru, karyawan atau sekolah
p.Terbukti hamil/menghamili 20 p. Dikembalikan ke orang tua
5 SOSIAL DAN LAIN-LAIN
a. Membawarokok di lingkungan sekolah 15 a. Didkor 1-7 hari+Tugas Sekolah
b. Menghisap rokok di lingkungan sekolah 20 b. Dikembalikan ke orang tua
c. Merokok di luar dengan berpakaian sekolah 15 c. Diskor 1-7 hari+Tugas Sekolah
d. MemalsuTandaTangan Wali Kelas/Guru 5 d. Diskor 1-7 hari+Tugas Sekolah
e. Membolos (cabut) 5 e. Panggilan Wali Kelas dengan perjanjian
f. Membuat izin palsu 10 f. Panggilan orang tua dengan perjanjian
g. Membawa HP kamera/Android yang tidak 10 g. HP ditahan dan konten diperiksa
dianjurkan
h. Berfoto dengan menggunakan HP 12 h. HP ditahan dan tidak dikembalikan
yang tidak dianjurkan
i. Membawa, memiliki, dan membuat 20 i. Dikembalikan ke orang tua
kontenpornografi
j. Memainkan HP ketika jampelajaran di kelas 4 j. HP ditahan oleh guru yang bersangkutan
k. Membawa/menggunakansenjata 20 k. Dikembalikan ke orang tua
tajam,(selaindiperintahkangurudalam hal
kegiatanbaksosataupraktek)
l. Membawa/menggunakanNAPZA 20 l. Dikembalikan ke orang tua
(Narkotika,Alkohol,Psikotropika, dan Zat
Adiktiflainnya) 15 m. Diskor 1-7 hari+Tugas Sekolah/Dikembalikan
m. Perkelahiandilingkungansekolah ke orang tua
15 n. Panggilan orang tua dengan perjanjian
n. Melakukan tindakan profokatif sehingga
menimbulkantawuranantar pelajar 15 o. Panggilan orang tua dengan perjanjian
o. Terlibattawuranantarpelajar 15 p. Panggilan orang tua dengan perjanjian
p. Melakukan bullying dengan lisan/tindakan dan
atau melalui media 15 q. Panggilan orang tua dengan perjanjian
q. Melakukan pelecehan melalui media 20 r. Dikembalikan ke orang tua
r. Melakukan pelecehan dengan fisik 20 s. Dikembalikan ke orang tua
s. Meminumminumankeras/Narkoba 20 t. Dikembalikan ke orang tua
t. Membawaalatjudi/Terlibatperjudian 20 u. Dikembalikan ke orang tua
u. Menikah/Kawin 20 v. Dikembalikan ke orang tua
v. Menjadiwanitajemputan dan laki-lakipenjemput
w. Menyakiti Guru/Tu secarafisik 20 w. Dikembalikan ke orang tua
x. MenjadiagenNarkoba/Pengedar 20 x. Dikembalikan ke orang tua
y. Berjudi dan sejenisnya 20 y. Dikembalikan ke orang tua
z. Menyakiti Guru/TU dengan perkataan kotor 20 z. Dikembalikan ke orang tua
aa. Berurusan dengan yang berwajib karena 20 aa. Dikembalikan ke orang tua
melakukan kejahatan dan sudah
mendapatkanketetapan hukum
bb. Mengubah dan memalsukanRapor 20 bb. Dikembalikan ke orang tua

Catatan :
 Denda dipergunakan untuk kepentingan sekolah.
 Jikapoinmencapai :
- Point sampai 5 diproses melalui Wali Kelas
- Point sampai10 Panggilan untuk Orang Tua pertama oleh Wali Kelas/Guru bersama Guru BK
- Point sampai 15 panggilan Orang Tua kedua oleh Wali kelas dan Guru BK; diketahui/pembinaan oleh Waka
Kesiswaan
- Point sampai 20 panggilan Orang Tua ketiga oleh Pimpinan Sekolah dan dikembalikan ke Orang Tua

Bangkinang, ....................................2021
Diketahui :
Orangtua/Wali Siswa

Materai Materai
10.000 10.000

_______________________ _____________________
Formulir : 6

FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH BAGI SISWA BARU


A. PROFIL SISWA
1. Nama : __________________________________________________________________________
2. Jenis Kelamin : __________________________________________________________________________
3. Urutan anak : Anak ke……..dari……….bersaudara
4. Tempat tanggal lahir : __________________________________________________________________________
5. Agama : __________________________________________________________________________
6. Alamat rumah : __________________________________________________________________________
7. Asal sekolah : __________________________________________________________________________
8. Riwayat Kesehatan

No. Penyakit berat pernah/sedang diderita Jenis alergi yang diderita

3 dst.

9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll
………….……………………………………………………..……………………………………………………………………
………….……………………………………………………..……………………………………………………………………
………….……………………………………………………..……………………………………………………………………
………….……………………………………………………..……………………………………………………………………

10. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan :

Sifat/Perilaku yang perlu


No. Sifat/Perilaku Menonjol
ditingkatkan

5 dst.

B. PROFIL ORANG TUA/WALI*

No. Data Bapak/Wali* Ibu/Wali*

1 Nama

Tempat, Tanggal
2 Lahir

3 Pekerjaan

Pendidikan
4 terakhir

5 Alamat saat ini

6 No.Telp/HP

……………,………………………………..
Tanda Tangan Orang Tua/Wali*

(_____________________________________)
Keterangan : *coret yang tidak perlu.
Formulir : 7

SURAT PERNYATAAN

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri 2
Bangkinang Kota, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….….
No. Pendaftaran : …………………………………………………………….….
NISN : …………………………………………………………….….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….….
Sekolah Asal : …………………………………………………………….….
…………………………………………………………….….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki tato (untuk laki-laki/perempuan) dan tidak
bertindik (untuk laki-laki) saat pendaftaran serta tidak akan melakukan tato (untuk laki-
laki/perempuan) dan tindik (untuk laki-laki) selama menjadi siswa SMA Negeri 2 Bangkinang
Kota.

Apabila saya terbukti telah menyalahi pernyataan ini maka saya sanggup untuk menerima
sanksi yakni dibatalkan dan tidak diterima sebagai Calon Siswa Baru SMA Negeri 2
Bangkinang Kota.

Demikian surat ini saya buat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bangkinang,…………………………2022
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali

Materai Rp. 10.000,-

( ………………………...………… ) ( ………………………...………… )
Nama Terang Nama Terang
Bangkinang, Juli 2022
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bapak Kepala SMA Negeri 2
Bangkinang Kota
Kab. Kampar Provinsi Riau
di-
Bangkinang
Assalamualaikum warahmatullahi wabaraakaatuh,
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________
Umur : _____
Pekerjaan : ________________________________
Alamat : _____________________________________________
No. HP / Telephon : __________________

Adalah orangtua/wali dari :

Nama : ________________________________
No. Pendaftaran : _______
Kelas : _____________

Dengan ini bermohon agar kiranya SMA Negeri 2 Bangkinang Kota dapat mengelola
pembuatan pakaian seragam anak kami yaitu :

No Jenis Pakaian Harga (Rp)


1 Putih Abu – Abu Lengkap 210.000,-
2 Melayu 185.000,-
3 Pakaian Khusus 215.000,-
4 Pakaian Pramuka (kecuali topi/baret) 220.000,-
5 Jas Almamater 205.000,-
6 Baju Batik Riau 160.000,-
7 Pakaian Olahraga 160.000,-
Jumlah 1.355.000,-
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan terima
kasih.

Yang Bermohon,
Orangtua / Wali

__________________________