KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136
Nomor : 1/IKF/RSUPHAM/II/2022 Medan,24 Juni 2022
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n Intan
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. A, adalah dokter umum yang bertugas di Rumah
Sakit Umum Haji Adam Malik melakukan pemeriksaan atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resor Kota Medan melalui suratnya tertanggal dua puluh empat Juni dua ribu
dua puluh dua dengan nomor surat LP/087/II/2022/SPKT-A/RES MEDAN yang
ditandatangani oleh a,n Kepala Kepolisian Resor Kota Medan dengan pangkat IPDA,
NRP. XXXXXXXX. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh empat
Juni tahun dua ribu dua puluh dua pukul dua puluh titik nol nol Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Forensik RSUP Haji Adam Malik telah dilakukan pemeriksaan
korban yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identits sebagai berikut: ……..

Nama : ITN…………………………...……………………………................
Umur : 25 tahun……………………...………………………………………...
Jenis Kelamin : Perempuan………………......……………………………………...
Agama : Kristen…………………………………………………………………
Pekerjaan : Karyawati Swasta(Teller)…………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia…………………………………………….....………………
Alamat : Medan.………………………...............................………………….
Halaman 1 dari 3 halaman . Hasil pemeriksaan....
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136

HASIL PEMERIKSAAN:…………………………………………………………………
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak kesakitan.
Menurut keterangan korban, empat jam sebelum pemeriksaan tanggal Dua Puluh Empat
bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua, pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Barat. Korban mengaku telah dianiaya dengan pemukulan sebanyak dua kali
dengan menggunakan tangan kosong pada daerah wajah dan bibir, yang menyebabkan
keluar darah dari mulut. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat keluar darah dari hidung dan
telinga tidak ada......................................................................................................................
2. Pada korban ditemukan:........................................................................................................
a. Tanda Vital : tingkat kesadaran baik, tanda vital meliputi tekanan darah, denyut nadi,
frekuensi napas, dan suhu dalam batas normal.............................................................
b. Pemeriksaan Fisik :.....................................................................................................
- Mata : Anemia tidak dijumpai
- Hidung : Tidak dijumpai kelainan
- Mulut : Tidak dijumpai kelainan
- Dada : Jantung dan Paru tidak dijumpai kelainan
- Perut : Tidak dijumpai kelainan
- Punggung : Tidak dijumpai kelainan
- Anggota gerak atas : Tidak dijumpai kelainan
- Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai kelainan
c. Luka Luka :
- Pada pangkal hidung, setinggi sudut mata sebelah dalam, terdapat luka lecet
berwarna kemerahan, ukuran panjang satu sentimeter dan lebar setengah
sentimeter..................................................................................................................

Halaman 2 dari 3 halaman. Pada daerah di...

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136
- Pada daerah di atas bibir sebelah kanan, setengah sentimeter garis pertengahan
depan bibir, setengah sentimeter diatas bibir, terdapat luka lecet dengan warna
kemerahan, ukuran panjang setengah sentimeter dan lebar setengah
sentimeter...................................................................................................................
- Pada bibir bawah bagian dalam sebelah kanan, setengah sentimeter garis
pertengahan depan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan, ukuran panjang
setengah sentimeter dan lebar setengah sentimeter.............................................

KESIMPULAN:.........................................................................................................................

Telah diperiksa korban seorang perempuan berusia dua puluh lima tahun, ditemukan beberapa
luka-luka lecet pada tubuh korban akibat kekerasan tumpul.........................................................

Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan perkerjaan,
jabatan, atau pencaharian untuk sementara waktu................................................................

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana...........................................................................................................................................

Dokter Pemeriksa,

dr. A
NIP. XXXXXXXX
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136
Lampiran Gambar Bukti Luka