PANITIA PELAKSANA

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SEARCH AND RESCUE (DIKLATSAR)

ANGKATAN MUDA KA’BAH KABUPATEN SUMEDANG
Sekretariat : Jln. Raden Sadikin. No. 05 Sumedang 45311. Tlp. 0261 208442

Nomor : 004/AMK-SMD/VI/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Kegiatan DIKLATSAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga kita semua ada dalam lindungan Allah SWT.
Amiin.
Selanjutnya, kami panitia DIKLATSAR angkatan 3 Angkatan Muda Ka’bah (AMK) Kabupaten
Sumedang akan melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Latihan Dasar Search And Rescue
pada tanggal 22-24 Juli 2022.
Oleh karena itu, kami mohon kiranya sahabat Ketua PAC dapat mengirimkan peserta
untuk mengikuti kegiatan DIKLATSAR registrasi dimulai dari tanggal 1 - 10 Juli 2022. Link
pendataran https://bit.ly/reg_dilatsaramk.
Demikian edaran ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamit-Thoriiq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PANITIA PELAKSANA
DIKLATSAR AMK KABUPATEN SUMEDANG
Sumedang, 29 Juli 2022
Sekretaris,
Ketua,

Atep Lesmana
Slamet Riyadi

Mengetahui,
Ketua Umum AMK Kabupaten Sumedang

Ekky Ahmad Mudzaki, S.H

Tembusan :
1. Yth. Ketua DPC PPP Kabupaten Sumedang; sebagai laporan.
2. Yth. Ketua Umum DPD Provinsi Jawa Barat; sebagai Laporan.
3. Yth. Ketua Umum DPP AMK; sebagai laporan
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SEARCH AND RESCUE (DIKLATSAR)
ANGKATAN MUDA KA’BAH KABUPATEN SUMEDANG
Sekretariat : Jln. Raden Sadikin. No. 05 Sumedang 45311. Tlp. 0261 208442

FORMULIR PENDAFTARAN
DIKLATSAR AMK KABUPATEN SUMEDANG

NAMA LENGKAP : .................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR : .................................................................................................
ALAMAT : .................................................................................................
.................................................................................................
NO HANDPHONE : .................................................................................................
EMAIL : .................................................................................................
RIWAT PENYAKIT : .................................................................................................
RIWAYAT ORGANISASI : 1. .............................................................................................
2. .............................................................................................
PERSYARATAN PESERTA
1. SURAT REKOMENDASI KETUA PAC AMK SETEMPAT
2. FHOTO COPY KTP/KK
3. PAS FHOTO 3X4 4 LEMBAR LATAR MERAH
4. MEMBAWA PERLENGKAPAN PRIBADI
5. MEMBAWA OBAT-OBATAN PRIBADI
6. MEMAKAI PAKAIAN RAPIH, KEMEJA PUTIH, CELANA PANJANG HITAM
7. MAEMBAWA SARUNG DAN PECI HITAM, PAKAIAN OLAHRAGA + SEPATU OLAHRAGA + JAKET

Sumedang,.... ................. 2022

Peserta,

Pas Photo
3x4

( ..............................................)

Catatan :
1. Formulir diserahkan kepada panitia pada registrasi ulang
2. Informasi lebih lanjut di group wahatsap
 PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SEARCH AND RESCUE (DIKLATSAR)
ANGKATAN MUDA KA’BAH KABUPATEN SUMEDANG
Sekretariat : Jln. Raden Sadikin. No. 05 Sumedang 45311. Tlp. 0261 208442

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawaha ini,

Nama Lengkap : .............................................

NomorKTP : ..................................................

TTL : ..............................., ... ......................... ...........

Alamat : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi segala persyaratan, peraturan dan

bertanggung jawab terhadap organisasi Angkatan Muda Ka’bah (AMK) Kabupaten
Sumedang, serta mengikuti DIKLATSAR dengan sepenuh hati dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaaan daripihak manapun.

Sumedang, ... ......................... 2022

Yang bertandatangan,

............................