-4 8 -

F-2.01
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Kode Wilayah

F O R M U L IR PELAPORAN PENCATATAN S IP IL D I DALAM W IL A Y A H N K R I

Jenis Pelaporan P encatatan Sipil

Kelahiran Pengakuan Anak

Lahir Mati Pengesahan Anak
Perkawinan Perubahan Nama
Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan
Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya
Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta
Kematian Pembatalan Akta
Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI
DATA PELAPOR
Nama
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
1 1 1 1 1 11 1 1
DATA SUBJEK AKTA KESATU
Nama n i i i i i i i i
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan m i i i i i i i
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)
Nama i ! | | | Ml 1 1
NIK
Nomor Dokumen Perjalanan*
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan II 1111111
DATA SAKSI I
Nama 11 1 1 1 1 1 I I
NIK
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan
DATA SAKSI II
Nama i i i i i rm _
NIK
Nomor Kartu Keluarga
Kewarganegaraan m i i i i i i ~r
DATA ORANG TUA** ( hanva diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir m ati dan kematian)
Nama Ayah II 1 1 1 1 1 II
NIK Ayah
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah Tgl = Bin : Thn =
Kewarganegaraan II 1111111
Nama Ibu
NIK Ibu
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu Tgl : Bin : Thn :
Kewarganegaraan
| T1 11 11 1111111
DATAANAK
1. Nama
2. Jenis kelamin O * - Laki-Laki i ] 2. Perempuan
3.
4.
Tempat dilahirkan
Tempat kelahiran
b U RS/RB | |2 . Puskesmas __|3. Polindes □ 4- Rumah |__ 15. Lainnya

5. Hari dan tanggal lahir Hari : Tgl : □ □ B i n : f J _ |T h n : 1 i M 1

6. Pukul
7. Jenis kelahiran □ i- Tunggal
| 12. Kembar 2 | |3. Kembar 3 □ 4- Kembar 4 |__ ]5. Lainnya
8. Kelahiran ke
| \2. Bidan/Perawat |___]3. Dukun 4. Lainnya
9. Penolong kelahiran □ i . Dokter
10. Berat bayi h- L Z 3 Kg
11. Panjang bayi J_ _ _ |cm
 - 4 9 -

YANG LAHIR MATI

1. Lamanya dabm kandungan |Bulan
2. Jenis ketam h 1. Laki-Laki Perempuan
3.
4.
Tanggal lahir mati
Jenis kelah'ran
Tgi Bh : ^T hnn^
1 11. Tungga[ 2. Kembar 2 Kembar 3 | | 4. Kembar 4 [ ^ 5 . Lainnya
5. Anak ke
6. Tempat dfehirkan I. RS/RB [ Z 3 2- Puskesmas [ Z ] 3- Polhdes r H 4. Rumah F H 5. La'nnya
7.
8.
9.
Penobng kekahiran
Sebab lah'r mati
Yang menentukan
B
1 11-
1. Dokter | 12. Bidang/Perawat] 13.

Dokter | 12. Bidang/Perawat] 13.

Dukun

Tenaga Kes
L J 4.

|4.
LahnyaLJ 5- La'nnya

Kepofisian [ ] 5 . La'nnya
10. Tempat kelahiran_________

PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN

1. NIK Ayah dari Suami
2. Nama Ayah dari Suami .....n i i i i i i i
3. NIK Ibu dari Suami
4. Nama Ibu dari Suami — r i i m i i i i
5. NIK Ayah dari Istri
6. Nama Ayah dari Istri I I I M I 11 1
7. NIK Ibu dari Istri
8. Nama Ibu dari Istri L l 1 I I 1 1 1 1
9. Status Perkawnan Sebelum Kawin Kawh Belum Kawin Cerai Hidup |___ |Cerai Mati
10. Perkawinan yang Ke-
11. Istri yang Ke-
(bagiyang poligami)

12. Tanggal Pemberkatan Tgl : [ H O bH : r r h bn : I I I I I

Perkawinan
13. Tanggal Melapor Tgl : Bin : l ]"" : | |.,_ U |
14. Jam Pelaporan
15. Agama 1. Islam |2. Kristen | |3. K ato lik| |4. Hindu | | 5. Budha | |6. Konghuchu
16. Kepercayaan
17. Nama Organsasi
Kepercayaan
- L . .............I I I I I M I I I I I I I I I I I
18. Nama Pengadian
19. Nomor Penetapan
Pengadian
20. Tanggal Penetapan : Tgl : O jB ri : : I I I I I
Pengadian
21. Nama Pemuka Agama/
Kepercayaan
■i i i i i i i i i ....................i i i i i i ~ n rr
22. Nomor Surat Izh
dari Perwakilan
■i n i i i i i i m n~n i i
23. Nomor Pasport
24. Perjajian Perkawinan
dbuat oleh Notaris
25. Nomor Akta Notaris
26. Tanggal Akta Notaris
27. Jumlah Anak (jka ada
agar mengisi formuir
tambahan nama anak
dan akta kelah'ran anak)

1. Tanggal Perkawinan Tql Bin Thn

2. Nomor Akta Perkawinan 1 1 1 1
3. Tanggal Akta Perkawinan Tgl : Bh : Thn :
4. Nama Pengadian
5. Nomor Putusan Pengadian
6. T anggai Putusan Pengadilan Tgl : Bh : Thn : J _
7. T anggai Pelaporan Perkawnan Tgl : __L_ Bh : J _ Thn : 1 1 1 '
di Luar Negeri

PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN

Yang mengajukan perceraian/pembatalan perceraian ***
1. Nomor akta Perkawinan r r |
2. Tanggal Akta Perkawnan Tgl : Bh : Thn :
3. Tempat Pencatatan Perkawnan
4. Nama Pengadian 1 1
5. Tanggal Putusan Pengadihn Tgl : Bh : Thn :
6. Nomor Putusan Pengadian 1 1 1 1 1
7. Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadian
8. Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadian Tgl : Bh Thn

9. Tanggal Melapor Tgl :1 Bh : | 1 Thn :l 1 1 1

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini:

1. Nomor Akta Perceraian 1 1 i 1 1 1 1
2. Tanggal Akta Perceraian Tgl : Bh Thn
3. Tanggal Pelaporan : Tgl Bh Thn
Perceraian dari Luar Negeri

KEMATIAN
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal kemaban TSL Bh :
’4 Pukul
r5 Sebab Kemaan 1. Sakt basa / tua 2 . Wabah Penyakit Kecelakaan
4. Krhihaltas 5 . Bunuh Diri_______
B' : Lainnya
* 6 Tempat kematian
7. Yang menerangkan 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
 - 50 -

PENGANGKATAN ANAK
1. Nama anak angkat : i i m i n
2. Nomor Akta Kebhiran :
3. TanggaVBubn/Tahun : Tgl : Bii : Thn :
Penerbitan Akta Kebhian
4. Diias Kabupaten/Kota yang :1 M II II I I 11M II II II M P ^ l ^
menerbitan Akta Kebhian
5. Nama Ibu Kandung : II 1111l^ T
6 NIK Ibu Kandung
7. Kewarganegaraan :
8. Nama Ayah : m m i i m r
9. NIK Ayah Kandung :
10. Kewarganegaraan :
11. Nama Ibu Angkat : ii i i i i m i
12. NIK Ibu Angkat :
13. Nomor Paspor :
14. Nama Ayah Angkat : M 1 1 1 II II
15. NIK Ayah Angkat :
16. Nomor Paspor :
17. Nama Pengadbn : i i i
18. Tanggal Penetapan Pengadbn : Tol : Bii : Thn :
19. Nomor Penetapan Pengadbn :1 1 II II IM I
Pengadbn
20. Nama lembaga Penetapan :1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1 I I 1 111
Pengadbn
21. Tempat tembaga penetapan :1 I I 1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1 111
pengadbn

PENGAKUAN ANAK
1. Nomor Akta Kebhiran :| | i H 1
2. TanggaVBubn/Tahun : Tgl : Bii : Thn :
Penerbitan Akta Kelahian
3. Diias Kabupaten/Kota yang :1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 1
menerbitan Akta Kelahian
4. Tanggal/Bubn/Tahun : Tgl : | Bh : ~ T ttin : l l l
Kebhian Anak
5. Tanqqa|/Buhn/Tahun : Tgl : 1 Bh : n - Ttin : - m -
Perkawinan Agama
6. Nama Ibu Kandung : ^ r n i i i i i
7. NIK Ibu Kandung :
8. Kewarganegaraan Ibu : i i i
Kandung
9. Nama Ayah Kandung : n i i i m i i
10. NIK Ayah Kandung :
11. Kewarganegaraan Ayah : i i i
Kandung
12. Tanggal Penetapan Pengadbn : Tgl : Bii : Thn :
13. Nomor Penetapan Pengadbn : _i _
14. Nama tembaga Pengadbn :

PENGESAHAN ANAK
1. Nomor Akta Kelahiran :1 | 1 1
2. Tangga^Bubn/Tahun : Tgl : Bh : Thn :
Penerbitan Akta Kelahiran
3. Diias Kabupaten/Kota yang :i i i i i i i i i i i i i i i i i i r r r
menerbitan Akta Kebhian
4. Tanggal/Bubn/Tahun : Tgl : | Bh : 1 Thn : i i i
Kebhian Anak
5. TanggaVBubn/Tahun : Tgl : 1 Bh : 1 Thn : i i i
Perkawtian Agama
6. Nomor TanggakBubn/Tahun :1 1 1 1
Akta Perkawhan/Buku Nkah Tgl : Bh : Thn :
7. Nama Ibu Kandung : i i i r n i i i
8. NIK Ibu Kandung :
9. Kewarganegaraan Ibu :
Kandung
10. Nama Ayah Kandung : ii i i i m i i
11. NIK Ayah Kandung :
12. Kewarganegaraan Ayah :
Kandung
13. Nomor Penetapan Pengadbn :
14. T anggai Penetapan Pengadbn : Tq' , : Bh : :
Thn
15. Nama tembaga Pengadbn : 1 1 _L T T 1

PERUBAHAN NAMA
1. Nama Lama
2. Nama Baru
3. Nomor Akta Kebhiran
4. Nama Ayah/Ibu/Wai n n n i n
(bagi yang di bawah umur)
5. NIK Nama Ayah/Ibu/Wai :
6. Kewarganegaraan : ii i i n i i i
7. Nomor Penetapan Pengadbn :
8. Tanggal Penetapan Pengadbn : Tgl : Bh : Thn :
9. Nama lembaga Pengadbn :r t n 1 1 r i i m
 - 51 -

PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

1. Kewarganegaraan Baru
2. Nomor Akta Kelahiran
3. Nomor Akta Perkawinan
4. Nama Suami atau Istri i i m m m i
5. NIK Suami atau Istri
6. Nomor Paspor
7. Nomor Afidavit
8. Nomor Keputusan Presiden
9. Tanggal/Bulan/Tahun Tgl : Bin : Thn :
10. Nomor Berita Acara Sumpah/Janji Setia
11 Nama Jabatan yang menerbitkan BAS/Janji Setia 1 I I 1 1 1 l l l l
12 Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bin : Thn :
13 Nomor Keputusan Menteri (Bidang Kewarganegaraan) : 1 1 1
14 Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bin : Thn :

PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

1. Nomor Akta Kelahiran ___ I___ I__ I__ L
2. Jenis Kelamin Lama 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Jenis Kelamin Baru 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Nomor Penetapan Pengadilan
5. Tanggal Penetapan Pengadilan Bin
6. Nama lembaga Pengadilan

PEMBETULAN AKTA
1. Nomor Akta yang akan : II 1 1 III 1"1 1 1 1 I M I
dibetulkan/ditarik
2. Nama Ayah/Ibu / wali
(yang di bawah umur)
: i i ir i i i i i i i i i i i i ......................... m m
3. NIK Ayah/Ibu /Wali : M I i I i i i i i I I i i I
PEMBATALAN AKTA
1. Akta yang dibatalkan :
2. Nomor Akta yang dibatalkan :
3. Nomor Putusan Pengadilan :
4. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bin : Thn :
5. Nama lembaga Pengadilan : M ^ l l M MIM 1 1 II 1 1
PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUARWILAYAH NKFII
1 Jenis peristiwa penting : 1. Kelahiran) |2. Perkawinan 3. Perceraian 4. Kematian 5. Pengangkatan Anak
6. Pelepasan Kewarganegaraan RI
2 Nomor Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan
Sipil dari Perwakilan RI :
3 Tanggal Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan
Sipil dari Perwakilan RI
4. Kantor Perwakilan yang Melakukan pencatatatan :
5 Nomor Bukti Pencatatan Sipil dari Negara Setempat :
6 Tanggal Penerbitan dari Negara Setempat :

..............., .................... 20..

Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi

(........... ) (........... )

* Jika Ada