No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai
usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt

b.Jam kematian ……/…… jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .............................................................
3.2 Nama ibu ……………………………………….
3.3 Umur ibu ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
………………………………………..
3.8 Umur bapak …………… tahun

Hal 1 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………

3.10 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
b. Bisa ditempuh dalam ................. menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km
b. Bisa ditempuh dalam ............... menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt
……/…… jam/menit
b.Jam kelahiran

Hal 2 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….

b.Jika kembar, jumlahnya & bagaimana 1.Hidup 2. Mati
kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir
kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan
3. Tidak jelas
4.4 Tempat kelahiran 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
5. BPS
6.Rumah bersalin
7. Puskesmas
8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ………… gram
1.Sangat kecil
b. Jika tidak ditimbang,
2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut ....................................
diatas
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: 1.Ya 2. Tidak
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa 1.Ya 2. Tidak
digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah …………………..
d. Kulit memar/luka
e. Lainnya
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, 2.Lahirmati 9.Tidak tahu
langsung ke no 4 dst
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Hal 3 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai
b. Denyut jantung janin kapan………..
c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
persalinan kapan………
1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak
b.Jika bernafas, bernafas
lingkari jawaban yang sesuai 1. Normal 2.Megap-megap
3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak
bercampur mekonium tahu
4.14 Bayi ditolong agar bernapas / 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
menangis ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

4.14 Berdasar hasil no 4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :

1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

a. bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernafas/ menangis
b. Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
h.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak

Diperiksa petugas 1. Ya 2. Tidak

kesehatan 1. Ya 2. Tidak

Hal 4 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak

i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .......2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .......2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ....... 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan,
pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
kulit
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
telah diberikan, jika tidak 3.Yodium povidon 4.Salep
normal antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............

4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika
mulai kapan dirangsang, pada usia…
3. Tidak ada gerakan meski
dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
(dengan perabaan) usia………
3.Demam, pada usia…………
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia…………
3. Cembung/membonjol, pada
usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 5 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang- 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas
4.28 Jika ya, jelaskan
a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ………..
yang diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
minum
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

Hal 6 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir
e.Ada darah
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 1.Ya 2. Tidak
jam pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada
umur> 3 hari
4.37 Neonatus pernah 1. Ya
mendapatkan pengobatan 2. Tidak, alasannya……………
selama sakit …………………………………
Jika jawaban ya,
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
..........................................................................................................
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......

Hal 7 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan
4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu memeriksakan 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
kehamilan 3.BPS 4.Rumah bersalin
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek
swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali
kehamilan Total: .............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong.......................................................................................................
b.Tempat ………………………………………………………….…………..
c. Dana …………………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………………………..................................……………
e.Transport……………………………………………………………………
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/
Beri lingkaran pada jawaban Rubella/Sitomegalovirus
yang sesuai, /Herpes)
bisa lebih dari satu sebutkan 4.Hepatitis B
5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung

Hal 8 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Beri lingkaran pada jawaban 2.Penyakit ginjal 3.Anemia

yang sesuai, 4.Kelainan darah 5.Kelainan
bisa lebih dari satu tiroid 6.Asma
7.Diabetes 8.Penyakit
keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas ..............Jam
(lama dan teratur) sampai
melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal
2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan,
masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan,
masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
bulan

c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

bawaan?

Hal 9 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu
(yang terakhir)
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan darah
tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya 1.Ya 2. Tidak
..............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu

Kondisi lain yang relevan 1. Ada

(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu

Hubungan pasien dengan 1.Baik

keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan 1.Baik

masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu

Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada

yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak

(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME

Hal 10 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI

1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................

KEMATIAN 7-28 HARI

1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan
Fax
Telepon

Tanggal Tanda tangan:

Hal 11 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA