PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KARANGGAYAM II
Jl. Logandu KM 17, Ds Logandu, Kec. Karanggayam, Kab. Kebumen, 54365
Call Center: 0877377000826, Email: puskesmas.karanggayam2@yahoo.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR: 440/…………..

Kepada :
Yth. …………………
…………………………
di-
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Tanggal Lahir/ Umur : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
No. Kartu Jaminan Kesehatan : ……………………………………………...

Dengan keluhan utama : ………………………………………………………………………………….

Hail Anamnesa : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang : Keadaan Umum : ……………. GCS : E…. V… M…
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa sementara : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Telah diberikan : …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
.Mohon pengelolaan lebih lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Karanggayam , …………………………….
Yang merujuk

…………………………………………..