Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa/NIM : Suramadhan/G3A021211

Tanggal MRS : 23, Mei 2022
No.RM : 181625
Tanggal Pengkajian : 23, Mei 2022
Rumah Sakit : RSUD Tugurejo Kota Semarang
Ruang Rawat : Amarilis satu
A. Data Biografi
1. Identitas Klien
a. Nama inisial klien : Tn. M. K
b. TTL/Umur : 14, Juli 1970 / 51 Tahun
c. Alamat :Randu Garut RT 03/II SMG
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Suku/Bangsa : Jawa
g. Agama : Islam
h. Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA Sederajat
i. Pekerjaan : Karyawan
j. Diagnosa Medis : Diabetes Melittus Type I dengan gangren
k. Informasi diterima dari : Pasien, Keluarga dan catatan rekam medik

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama / Inisial : Tn. Rifki Zaenal
b. TTL/Umur : / 28 Tahun
c. Alamat : Plantaran Rt 01/XI Kaliwungu SLTN Kendal
d. Jenis Kelamin :L
e. Hubungan dengan Klien : Anak
f. Telp : 082329737855

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Saat MRS : Ada luka pada kaki sebelah kiri
2. Keluhan Utama saat pengkajian : Pasien mengatakan sakit kepala
Riwayat Keluhan Utama :
Saat ini keluhan yang dirasakan oleh pasien adalah merasa kelapa sakit
dan berat serta leher terasa pegal, pasien juga merasa cemas dengan kondisi
saat ini karena awalnya pasien takut dengan prosedur yang akan dilakukan
dirumah sakit. Pasien mengatakan kurang paham dengan tindakan apa saja
yang akan dilakukan kepada dirinya dan tidak tahu tujuan dari tindakan yang
akan dilakukan kepadanya

3. Riwayat Kesehatan sekarang :

Keluarga pasien mengatakatan saat ini ada luka pada kaki sebelah kiri
akibat melakukat pijat pada telapak kaki yang akhirnya menyejabkan
 kemerahan dan bengkak. Setelah itu pasien diberikan saleb pada area yang
bengkak dan akhirnya menjadi luka. Saat ini keluhan yang dirasakan oleh
pasien adalah merasa kelapa sakit dan berat serta leher terasa pegal, pasien
juga merasa cemas dengan kondisi saat ini karena awalnya pasien takut
dengan prosedur yang akan dilakukan dirumah sakit. Pasien mengatakan
kurang paham dengan tindakan apa saja yang akan dilakukan kepada dirinya
dan tidak tahu tujuan dari tindakan yang akan dilakukan kepadanya

4. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita: tidak ada

5. Kebiasaan : tidak ada kebiasaan kusus
6. Riwayat Alergi : tidak ada alergi
7. Riwayat Kesehatan Keluarga: pasien mengatakan bahwa setau dia tidak ada
keluarga baik dari ibu pasien maupun ayah pasien yang mengalami masalah
kesehatan yang serupa
C. Keadaaan Umum dan Pengukuran TTV
1. Keadaan Umum : Composmentis
2. TD : 154/91 mmHg
3. N : 112 x/menit
4. P : 20 x/menit
5. S : 37,5˚C
D. Pengkajian

1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penglihatan :
a. Inspeksi
1) Ketajaman visual : 6/6 m
2) Kelopak mata : Normal
3) Sclera : putih keruh
4) Konjungtiva : sedikit merah
5) Reaksi pupil : mengecil saat terkena cahaya
6) Gerakan bola mata : normal kiri, kanan, atas, bawah
7) Lapang pandang : normal kiri dan kanan
8) Perubahan penglihatan : tidak adaa
9) Diplopia : tidak ada
10) Potopobia : tidak ada
b. Palpasi
1) TIO : tidak terdapat
PERUBAHAN SENSORI

2) Pemerikasaan Opthalmoscopy : -

2. Pendengaran :
1) Kebiasaan perawatan/membersihkan telinga : rutin
2) Kemampuan pendengaran : baik
Inspeksi dan palpasi :
1) Tanda-tanda infeksi : tidak ada
2) Otalgia : tidak ada
3) Tinnitus : tidak ada
4) Vertigo : tidak ada
5) Memakai alat bantu : tidak ada

3. Penciuman :
1) Fungsi penciuman : baik
2) Gangguan yang sering dialami : tidak ada
Inspeksi dan palpasi :
1) Polip : tidak ada
2) Pendarahan : tidak ada
3) Peradangan : tidak ada
4) Sinus : normal
 4. Pengecapan
1) Keadaan lidah : baik
2) Fungsi mengecap : normal
3) Warna Lidah : merah jambu
4) Lesi : tidak ada
5) Nodul lidah : tidak ada

5. Taktil (peraba)
1) Kemerahan : pada area luka di kaki kiri
2) Bengkak : kaki kiri
3) Sensasi : sedikit pegal karena kurang gerak
4) Nyeri : nyeri dirasakan pada kepala

Pain Assessment :
P : Nyeri dirasakan pada saat bangun tidur
Q : Nyeri dirasakan berdenyut
R : pada kepala hingga sekitar belakang leher
S :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (skala 6)
T : dirasakan terus menerus
Hal yang membuat nyeri lebih buruk: nyeri bertambah bila pasien bergerak lebih
Hal yang membuat nyeri lebih baik: mengurangi gerak kepala

Catatan:

1. Inspeksi
a. Bentuk dada : barrel chest
b. Frekuensi pernapasan : 20 x/mnt (Normal)
c. Irama : reguler
d. Pengembangan dada : simetris kiri dan kanan
e. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
f. Retraksi : tidak ada retraksi dinding dada
g. Modulasi O2 : tidak ada
h. Batuk : tidak ada Sputum, warna : tidak ada
2. Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
RESPIRASI

b. Massa : tidak ada

c. Ekspansi dada : mengembang dengan baik
d. Taktil fremitus : getaran normal
e. Deviasi trachea : tidak ada
3. Perkusi.
a. Batas-batas paru : normal
b. Vocal resonansi : sonor
4. Auskultasi.
a. Bunyi napas : normal (Bronkhosvesikuler)
b. Bunyi napas tambahan : tidak ada

Catatan :

1. Inspeksi
a. Ictus cordis : ICS V
b. Distensi Vena jugularis : tidak ada
c. Arteri karotis : denyut tidak terlihat
d. Capillary refill time (CRT) : < 3 detik
e. edema Tungkai : pada kaki kiri
f. Sianosis : tidak ada
g. Clubbing Finger : tidak membentuk sudut
h. Saturasi Oksigenasi : 99%
2. Palpasi
KARDIOVASKULAR

a. Denyut apeks : teraba di bawah ictus cordis

b. Pitting edema : pada kaki kiri
c. Nyeri tekan : sedikit terasa di area kaki kiri
d. Akral Dingin : tidak ada
e. Denyut arteri karotis : teraba
3. Perkusi
a. Ukuran jantung : normal
b. Suara perkusi : pekak
4. Auskultasi
a. S1 : normal
b. S2 : normal
c. Bunyi Jantung abnormal : tidak ada
d. Irama jantung : reguler
e. Denyut jantung : 112 X/mnt (Normal/Takikardi/Bradikardi)

Catatan :
 1. Inspeksi
a. Kebiasaan perawatan gigi : sehari dua kali
b. Kebersihan gigi : bersih
c. Pemakaian gigi palsu : tidak ada
d. Pendarahan/Lesi : tidak ada
e. Produksi saliva : normal
f. Posisi ovula : tepi belakang tengah palatum mole
g. Masalah menelan : tidak ada
h. Fungsi mengunyah : baik
i. Terpasang NGT : tidak ada
j. Perubahan tonsil : tidak ada
k. Kesimetrisan abdomen : Simetris
GASTROINTESTINAL

l. Keadaan Kulit Abdomen : baik

m. Pembesaran abdomen : baik
n. Bayangan vena abdominalis : tidak nampak
o. Keadaan anus :-
p. Heamorrhoid eksterna/interna : -
2. Auskultasi
a. Bising usus : 15 kali/menit
b. Gerakan vaskuler : normal
3. Palpasi
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Nyeri tekan Abdomen : tidak ada
c. Massa : tidak ada
d. Hepar : tidak ada hepatomegali
4. Perkusi
a. Penimbunan cairan : tidak ada asites
b. Penimbunan udara : tidak ada
c. Batas hepar :-

Catatan :

1. Inspeksi
a. Pembesaran ginjal : tidak ada
b. Distensi kandung kemih : tidak ada
c. Asites : tidak ada
d. Penggunaan alat bantu BAK : tidak ada
2. Palpasi
PERKEMIHAN

a. Pembesaran ginjal :-
b. Kandung Kemih : tidak ada nyeri
3. Perkusi
a. Ginjal :-
b. Kandung Kemih :-
4. Auskultasi
a. Bruit arteri renalis :-

Catatan :

1. Payudara
Inspeksi dan Palpasi
a. Kebiasaan memeriksa sendiri : -
b. Keadaan putting susu : normal
c. Perubahan bentuk : tidak ada
d. Massa : tidak ada
REPRODUKSI

e. Nyeri : tidak ada

2. Genitalia
Inspeksi :
a. Keadaan organ kelamin luar : -
b. Laki-laki :
1) Sircum :-
2) Scrotum :-

Catatan :

1. Inspeksi
HEMATOLOGI

a. Pembesaran Nodus limfe : tidak ada

IMUN &

b. Ptekie : tidak ada

2. Palpasi
a. Massa pada nodus limfe : tidak ada
b. Pembersaran limpa : tidak ada
 Catatan :

1. Tingkat Kesadaran : E: 4, V: 5, M: 6
2. Status mental
a. Atensi : baik
b. Orientasi (orang, tempat, waktu) : baik
c. Daya ingat : baik
d. Perhatian : baik
e. Fungsi bahasa : baik
f. Respon emosional : baik
3. Sistem Motorik
a. Keseimbangan : baik
b. Sikap tubuh (berdiri, duduk, berbaring, bergerak, berjalan) : kesulitan berjalan
c. Gerakan abnormal (tremor, kejang) : tidak ada
d. Koordinasi gerak : sedikit terhambat akibat luka pada kaki
4. Tes fungsi sensorik
a. Sensasi (nyeri, suhu, tekan) : terasa
b. Fibrasi : terasa
c. Rasa interoseptif : baik
5. Refleks Patologis
a. Babinsky : normal
NEUROLOGI

6. Refleks fisiologis :
a. Biseps : normal
b. Triseps : normal
c. Patella : normal
d. Archiles : normal

7. Pemeriksaan Nervus Cranial:

a. Nervus I : penciuman baik
b. Nervus II : penglihatan baik
c. Nervus III : organ mata baik
d. Nervus IV : organ mata baik
e. Nervus V : wajah, lidah, mata dan menelan baik
f. Nervus VI : organ mata baik
g. Nervus VII : kemampuan ekspresi wajah baik
h. Nervus VIII : pendengaran baik
i. Nervus IX : sensasi rasa baik
j. Nervus X : menelan dan memuntahkan baik
k. Nervus XI : pergerakan bahu baik
l. Nervus XII : pergerakan lidah baik

Catatan :

1. Inspeksi
a. Deformitas : tidak ada
b. Postur : baik
MUSKULOSKLETAL

c. ROM : aktif
d. Ukuran otot (Hypertropy/Atropy) : normal
2. Palpasi
a. Edema : pada kaki kiri
b. Krepitasi : tidak ada
c. Nyeri tekan : sedikit pada area luka
d. Perubahan suhu : tidak ada
 DERAJAT KEKUATAN OTOT
Skala Presentase Kekuatan Karakteristik
Normal (%)
0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di

palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

Catatan:

Skala 5, Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

1. Inspeksi
a. Edema : pada kaki kiri
b. Diaforesis : tidak ada
c. Kelembaban Kulit : baik
d. Warna kulit : sedikit gelap
e. Drainase : tidak ada
f. Balutan : pada area luka di kaki kiri
g. Ulkus/Luka : kaki kiri
h. Kelainan Rambut (Alopesia) : sedikit alopesia
i. Kelainan Kuku : tidak ada
2. Palpasi
a. Suhu : teraba sedikit hangat
b. Turgor : < 2 detik
c. Nyeri tekan : sedikit pada area luka
INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : area luka ditandai dengan warna merah dengan lebar 3 cm dan panjang 6 cm
dalam luka 0,5cm
 ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar (tahun,

musim, tanggal, hari, bulan)

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?

(negara, propinsi, kabupaten)
Registrasi 3 3
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada
klien (menyebutkan kembali)

3 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat

4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan

objek pada point 2: (kursi, meja,
STATUS MENTAL DAN KOGNITIF

kertas)

5 Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang

benda (sambil menunjuk bernda
tersebut) (mis: jendela, jam dinding)

Meminta klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi” (Klien menjawab: dan, atau,
tetapi).

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah:
(Ambil ballpoint di tangan anda,
ambil kertas, menulis saya mau
tidur).

Perintahkan kllien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point) mis “Tutup mata anda” (klien
menutup mata)

Perintahkan pada klien untuk menulis

atau kalimat dan menyalin gambar

Total 30

Skor: Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif

1. Sangat
Kondisi 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik 4
buruk
fisik

Kondisi
mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
4

3. Jalan
(Skin Risk Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat 4. Jalan

2.Kursiroda dengan
tidur Sendiri 4
NORTON SCALE

bantuan

1. Tidak
Mobilitas 2.Sangat 3. Agak 4. Bebas
mampu
terbatas terbatas bergerak 3
bergerak
3. Kadang-
Inkontine 1. Inkontinen 2.Selalu kadang
nsia 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkontinen urin inkontinen
urin
Ket :
< 12 : Resiko tinggi decubitus, 12-15 Resiko sedang
decubitus, 16-20 : Resiko rendah
Skor : 19
 Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu
2. Mandiri
stimulus BAB pencahar pencahar
0. Pakai
Mengendalikan 1. Kadang tak
kateter/ tak 2. Mandiri
stimulus BAK terkendali
terkendali
1. Butuh
Membersihkan diri 2. Mandiri
bantuan
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Melepas dan 0. Tergantung

1. Tergantung pada
memakai celana, orang lain
beberapa 2. Mandiri
membersihkan, pada setiap
kegiatan
menyiram jamban kegiatan
1. Perlu dibantu
Makan 0. Tidak mampu memotong 2. Mandiri
makanan
Berubah posisi 2. Dibantu
1. Dibantu lebih dari
dari berbaring ke 0. Tidak mampu 1 atau 2 3. Mandiri
2 orang
duduk orang
2. Dibantu
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 3. Mandiri
1 orang
Memakai baju 0. Tergantung 1. Sebagian dibantu 2. Mandiri
Naik turun tangga 0. Tidak mampu 1. Sebagian dibantu 2. Mandiri
Mandi 1. Tergantung 2. Mandiri

Total Skor 16

Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantunganberat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3
Tidak = 0 Ya = 25
bulan terakhir

Diagnosis medis
Tidak = 0 Ya = 15
skunder> 1

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30

Menggunakan
Tidak = 0 Ya = 25
infus
FALL RISK

Cara
Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
berjalan/berpindah

Orientasi tidak sesuai

Status mental Orientasi sesuai = 0
= 15

Total Skor: 80

Keterangan : Risiko tinggi

0-24 : Tidak beresiko, 25-50 : Resiko rendah, > 50 : Resiko tinggi

2. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : teratur
2) Frekuensi makan : 3 kali sehari
3) Porsi makan : banyak
4) Nafsu makan : baik
5) Makanan yang disukai : buah
 6) Makanan Pantangan : tidak ada
7) Banyaknya minum dalam sehari : 7-8 gelas
8) Jenis minuman yang disukai dan yang tidak disukai : teh manis
9) Berat badan : 60 kg
10) Tinggi Badan : 163 cm
b. Perubahan selama sakit :
1) Pola makan : 3 kali sehari
2) Frekuensi makan : teratur
3) Porsi makan : sedikit
4) Nafsu makan : baik
5) Makanan yang disukai : buah
6) Makanan Pantangan : makanan manis dan berlemak
7) Banyaknya minum dalam sehari : 6-7 kali
8) Berat badan : 60 kg
2. Eliminasi
a. Buang Air Besar (B.A.B)
1) Kebiasaan :
Frekuensi dalam sehari : 1 kali/hari Warna : kuning, Bau : khas,
konsistensi: padat,
2) Perubahan selama sakit : tidak ada
b. Buang Air Kecil (B.A.K)
1) Kebiasaan :
Frekuensi dalam sehari : 5-6 kali/hari, Warna : keruh,
2) Perubahan yang terjadi selama sakit : tidak ada
3. Olah raga dan Aktivitas
a. Kegiatan olah raga yang disukai : tidak ada yang spesifik
b. Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : tidak ada
4. Istirahat dan Tidur
a. Tidur malam jam : jam 10, bangun jam : 6 pagi
b. Tidur siang jam : jam 1, bangun jam : jam 2.30
c. Apakah mudah terbangun : tidak
d. Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : suasana tenang
5. Personal Hygiene (Kebersihan Perorangan)
a. Kebiasaan mandi/hari : 2 kali/hari, gosok gigi/hari : 2 kali/hari
b. Kebersihan rambut : bersih
c. Mengganti Pakaian : 2 x/Hari
B. POLA INTERAKSI SOSIAL
a. Siapa orang yang penting/terdekat : istri
b. Organisasi sosial yang diikuti : -
c. Jika mempunyai masalah, apakah dibicarakan dengan orang yang
dipercayai/terdekat : ya
d. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : diskusi
bersama
e. Bagaimana interaksi dalam keluarga : sangat baik
C. KESEHATAN SOSIAL
a. Keadaan rumah dan lingkungan : bersih
b. Status rumah : milik sendiri
c. Cukup / Tidak : cukup
d. Bising / Tidak : tidak
e. Banjir / Tidak : tidak
D. KEGIATAN KEAGAMAAN
a. Ketaatan menjalankan ibadah : taat
b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaaan Radiologi

Tanggal Jenis Interpretasi Keterangan

Pemeriksaan

23-05-2022 Foto torax Normal

(rongen)

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

23-05-2022 Glukosa darah 191 mg/dL < 125

HBsAG 8.05 S/CO < 1.00

Kesan/Interpretasi : Hiperglikemik, HBsAG reaktif

TERAPI

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Keterangan

23/05/2022 RL 20 Tpm Infus Intravena
Metronidole 3x1 iv
Ranitidine 2x1 iv
Ketorolac 2x1 iv
Ceftriaxone 2x1 iv
Candesartan 1x Post OP iv
Noforapit 3x1, 8ui im
CLINICAL PATHWAY
 KLASIFIKASI DATA

Nama Inisial Pasien : Tn. M.K Diagnosa Medis : Diabetes mellitus

Umur : 51 th No. Register : 181625

Data Objektif Data Subyektif

- Ada luka dikaki kiri bagian jari - Pasien mengeluh nyeri,

kelingking dan jari manis panjang - P: nyeri dirasakan pada saat
ke bawah sekitar 6cm meter lebar bangun tidur.
3cm dan dalamnya 0,5cm - Q: nyeri dirasakan berdenyut.
- Terpasang balutan pada kaki kiri - R: nyeri dirasakan diarea kepala
- Pasien ketergantungan ringan hingga belakang leher.
- TD : 154/91 mmHg - S: nyeri dirasakan skala 6.
- N : 112 x/menit - T: nyeri dirasakan terus menerus
- P : 20 x/menit - Keluarga pasien mengatakan ada
- S : 37,5˚C luka pada kaki kiri
- SPO2 : 99% - Pasien mengatakan tidak tau
dengan kondisinya saat ini
- Pasien mengatakan aktifitas sedikit
terganggu
- sedikit kesulitan bergerak karena
adanya luka pada kaki
 ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : Tn. M.K Diagnosa Medis : Diabetes mellitus

Umur : 51 th No. Register : 181625

N Data Etiologi Problem

o
1. Ds:
Agen cedera fisiologis Nyeri akut
- Klien mengeluh
nyeri,
- P: nyeri dirasakan
pada saat bangun
tidur.
- Q: nyeri dirasakan
berdenyut.
- R: nyeri dirasakan
diarea kepala
hingga belakang
leher.
- S: nyeri dirasakan
skala 6.
- T: nyeri dirasakan
terus menerus

Do:

- TD : 154/91 mmHg
- N : 112 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 37,5˚C
- SPO2 : 99%

2. Do:
Neuropati perifer, Gangguan integritas
- Ada luka dikaki kiri perubahan sirkulasi jaringan
bagian jari
kelingking dan jari
manis panjang ke
bawah sekitar 6cm
meter lebar 3cm
dan dalamnya
0,5cm
- Ada balutan luka
pada kaki kiri

Ds:

- Keluarga pasien
mengatakan ada
luka pada kaki

3. Do:
Nyeri Gangguan mobilitas fisik
- Ada luka dikaki kiri
bagian jari
kelingking dan jari
manis panjang ke
 bawah sekitar 6cm
meter lebar 3cm
dan dalamnya
0,5cm
- Ketergantungan
ringan

Ds:

- Pasien
mengatakan
aktifitas sedikit
terganggu
- Keluarga pasien
mengatakan ada
luka dikaki
- Pasien sedikit
kesulitan bergerak
karena adanya
luka pada kaki
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis

2. Gangguan integritas jaringan b.d Neuropati perifer, perubahan sirkulasi

3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn. M.K Diagnosa Medis : Diabetes mellitus

Umur : 51 th No. Register : 181625
Tujuan
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
& Kriteria Hasil (SLKI)
1. Kategori : Psikologis Seteleh dilakukan tindakan keperawatan selama Tanggal/jam: 23 Mei 2022/13:00
1 x 5 jam, diharapkan Tingkat nyeri (L.08066)
Subkategori : nyeri dan menurun Manajemen nyeri (I.08238)
kenyamanan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kode : D.0077 Kriteria hasil:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis a. Keluhan nyeri menurun
2. Identifikasi skala nyeri
ditandai dengan :

DS : 3. Berikan tehnik non farmakologis

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologis
4. Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri

DO :

- TD : 154/91 mmHg
- N : 112 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 37,5˚C
- SPO2 : 99%
2. Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Intervensi Keperawatan
1 X 5 jam : diharapkan integritas jaringan
Subkategori : Keamanan dan meningkat (L.14125) Tanggat: 23/05/2022, Jam: 13.00
proteksi
dengan kriteria : Perawat luka (I.14564)
Kode : D.0129
a. Kerusakan jaringan menurun Aktivitas Keperawatan :
Gangguan integritas jaringan b.d b. Kerusakan lapisan kulit menurun
neuropati perifer, perubahan 1. Monitor karakteristik luka
sirkulasi, 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Penyembuhan luka meningkat (L.14130)
ditandai dengan : a. Penyatuan kulit meningkat 3. Lepaskan balutan dan plester secara
b. Penyatuan tepi luka meningkat perlahan
DS :
c. Infeksi luka menurun
- Keluarga pasien mengatakan 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
ada luka pada kaki 5. Bersihkan jaringan nekrotik
DO : 6. Berikan saleb yang sesuai
- Ada luka dikaki kiri bagian jari 7. Pertahankan teknik steril saat membersihkan
kelingking dan jari manis luka
panjang ke bawah sekitar 6cm
meter lebar 3cm dan dalamnya 8. Edukasi diet rendah karbohidrat dan rendah
0,5cm gula
- Ada balutan luka pada kaki kiri
9. Kolaborasi prosedur debridement

10. Kolaborasi pemberian antibiotik

3. Kategori : Fisiologis Seteleh dilakukan tindakan keperawatan selama Intervensi Keperawatan

1 x 5 jam, diharapkan Mobilitas fisik (L.120104)
Subkategori : ktifits dan istirahat meningkat Tanggal/jam: 23 Mei 2022/13:00

Kode : D.0054 Dukungan mobilisasi (I.05173)

Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, Kriteria hasil:

ditandai dengan : a. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik
b. kekuatan otot meningkat lainnya
DS : c. Rentan gerak ROM meningkat 2. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(misalnya pagar tempat tidur)
- Pasien mengatakan aktifitas 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
sedikit terganggu dalam meningkatkan pergerakan
- Keluarga pasien mengatakan 4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
ada luka dikaki
- Pasien sedikit kesulitan
bergerak karena adanya luka
pada kaki

DO :

- Ada luka dikaki kiri bagian jari

kelingking dan jari manis
panjang ke bawah sekitar 6cm
meter lebar 3cm dan dalamnya
0,5cm
- Ketergantungan ringan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Inisial Pasien : Tn. M.K Diagnosa Medis : Diabetes mellitus

Umur : 51 th No. Register : 181625

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan
Hari/tanggal: 26/05
Jam Tanggal : 23/05/2022
Jam : 13.00
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S: pasien mengatan sudah tidak merasa nyeri lagi
kualitas, intensitas nyeri (skala 0)
14.0 S:
0 - P: nyeri dirasakan pada saat bangun tidur. O: Pemeriksaan TTV
Nyeri akut b.d agen cedera
- Q: nyeri dirasakan berdenyut.
fisiologis TD: 123/77 MmHg
- R: nyeri dirasakan diarea kepala hingga belakang
leher. N: 107x/menit
- S: nyeri dirasakan skala 6.
- T: nyeri dirasakan terus menerus P: 20x/menit

O: Pasien koperatif saat dilakukan identifikasi nyeri S:36,0 oC

2. Mengidentifikasi skala nyeri SPO2: 100%

A: Masalah teratasi
S: Pasien mengatakan nyeri skala 6
P: Intervensi dihentikan
O: klien nampak berbaring

3. Memberikan tehnik non farmakologis

S: pasien mengatakan siap melakukan tehnik non
farmakologis

O: nonfarmakologis yang diajarkan adalah tehnik

genggam jari

Gangguan integritas jaringan 08.0
b.d neuropati perifer, 0 warna luka dominan berwarna merah.
perubahan sirkulasi
4. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
S: pasien mengatakan mengerti penyebab nyeri
O: dijelaskan penyebab nyeri dikepala akibat
perubahan sirkulasi aliran darah akibat tekanan darah
yang menyebabkan sedikit hambatan suplai oksigen ke
otak yang mendorong sel melakukan metabolisme
anaerob sebagai bentuk kompensasi sel.
Tanggal : 24/05/2022 S: pasien mengatakan masih terdaapat luka,bagian
luka yang berwarna hitam yaitu jari kelingkin dan jari
1. Memonitor karakteristik luka manis kaki sudah dibuang. Pasien juga mengatakan
S: keluarga pasien mengatakan lukanya berwarna
merah campur kuning dan ada beberapa yang O: masih terdapat luka diarea kaki dengan lebar 3cm,
berwarna hitam panjang kebawah 6cm dan dalamnya 0,5cm, warna
O: luka berwarna merah campur kuning dan ada dominan merah, ditutup dengan kasa steril. Jari manis
beberapa bagian berwarna hitam, lebar luka 3cm kaki dan jari kelingking sudah diangkat.
panjang kebawah 6cm dengan kedalaman 0,5cm luka A: masalah belum teratasi
berbau khas, eksudat tidak terlalu banyak, nekrotik
bertekstur kering begitujuga dengan nanahnya. P: intervensi dilanjutkan
2. Memonitor tanda-tanda infeksi 1. Monitor karakteristik luka
S: Pasien mengatakan belumtau terkait tanda-tanda 2. Monitor tanda-tanda infeksi
infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
O: tanda infeksi yang ada saat ini adalah, dolor, rubor,
tumor, kalor dan perubahan fungsi. 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan 5. Bersihkan jaringan nekrotik
S: Pasien mengatakan siap akan dilakukan pelepasan
 balutan 6. Berikan saleb yang sesuai

O: balitan diganti dengan yang baru 7. Pertahankan teknik steril saat membersihkan luka

4. Membersihkan dengan cairan NaCl 8. Kolaborasi pemberian antibiotik

S: Pasien mengatakan siap untuk dibersihkan

O: luka dibersihkan dengan cairan NaCl

5. Membersihkan jaringan nekrotik

S: Pasien mengatakan ada warna hitam dibagian luka

O: nekrotik dibersihkan namun tidak maksimal karena

teksturnya yang keras

6. Memberikan saleb yang sesuai

S: Pasien mengatakan siap diberikan saleb

O: saleb cavidagel

7. Mempertahankan teknik steril saat membersihkan luka

S: Pasien koperatif saat luka dibersihkan

O: pembersihan luka menggunakan dua jenis

handscoon yaitu handscoon bersih saat melepas
balutan dan menggunakan handscoon steril saat
diberikan saleb untuk mepertahankan kesterilan luka

8. Mengedukasi diet rendah karbohidrat dan rendah gula

S: Keluarga pasien mengerti dengan jenis makanan

rendah karbohidrat dan rendah gula

Gangguan mobilitas fisik b.d
nyeri
O: pasien dianjurkan mengganti jenis nasi
menggunakan beras merah, talas atau jagung
dianjurkan untuk menghindari makanan manis dengan
gula sederhana seperti gula pasir, madu, sirup.
9. Mengkolaborasi prosedur debridement
S: Pasien siap dilakukan prosedur debridement
O: dilakukan pengangkatan nekrotik yaitu jari
kelingking dan jari manis kaki di amputasi
10. Mengkolaborasi pemberian antibiotik
S: Pasien koperatif saat diberikan antibiotik
O: ceftriaxone 2x1 iv
Tanggal : 23/05/2022 S: pasien mengatakan mampu untuk mobilisasi dini
1. Mengidentifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya O: pasien dapat mobilisasi dini
S: pasien mengatakan nyeri pada ekstremitas kiri
A: masalah teratasi
bawah. Nyeri tidak dirasakan kecuali dipaki untuk
berjalan P: intervensi dipertahankan
O: terdapat luka dengan balutan pada kaki kiri 1. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(misalnya pagar tempat tidur)
2. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misalnya
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
pagar tempat tidur) meningkatkan pergerakan
S: pasien mengatakan jika duduk dan berbaring serta
turun dari tempat tidur menggunakan bantuan pagar
tempat tidur
O: pasien dapat duduk, baring dan turun dari tempat
 tidur dengan bantuan pagar tempat tidur
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
S: keluarga pasien mengtakan siap untuk dilibatkan
dalam meningkatkan pergerakan pasien

O: keluarga pasien yang dilibatkan adalah istri pasien

4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
S: Pasien mengerti tujuan dan prosedur mobilisasi

O: edukasi dilakukan dengan menjelaskan tujuan

mobilisasi yaitu mencegah kekakuan sendi, melatih otot,
dan melancarkan aliran darah