FORMULIR PENDAFTARAN Yang bortanda tangan dibawah int : Nana Tompat, Tanggal Lahir Nomor Idontitas (KTP/SIM) Alamat Nomor Tolopon Dalam hal Ini bortindak untuk dirl sendiri / selaku kuasa : Nama Tempat, Tanggal Lahir Nomor Identitas (KTP/SIM) Atamat Nomor Tolopon Berdasarkan Surat Kuasa No. : Dengan ini mengajukan : Pendaftaran Konversi Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak * ‘Atas bidang tanah : Terlotak di +E Gas. tt on Kelurahan ia Kecamatan = hai Kabupaten / Kola Sebagai kelengkapan pendatteran, bersama ini kami lampirkan 1. Fotocopy KTP 2, Fotocopy KK 3. Alas Hak a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal b. Surat Keterangan c. Alas Hak Lainnya 4, SPPT PBB Tahun berjalan 5. _ Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang ” 6. _ Bukli Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang ”” 7. ‘Surat Pernyataan 8. Hormat Kami, UR bil Mdrg Catatan : *) Coret yang tidak periu Dipindi dengan CamscannerSURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur NIK Pekerjaan Alamat Kelas ...3...... seluas + . Desa/Kelurahan coe AWS _ Kecamatan ... Cia} alan ..Kabupaten Bogor berdasarkan ~Saarek. exten A, Werte, Adalah pemilik tanah Kohir No. Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut ; 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan; 3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 4, Apabila luas hasil pengukuran temyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggungjawab. - Halt Dipindi dengan CamscannerDemikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sobenarnya dengan ponul tangqund jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diporlukan, apabila pornyataan int tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwonand. Of- 10 fang mompbuat pornyataan y @ Menyetujui pemilik yang berbatasan ; Sebelah Uta RIGA qT Blreel ANUS 1u dikotahul oleh Kopala SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa : 4. Harus ada alamat jalas; 2. Gambaran lokasi tetangga batas; 3, Lokasi relatif dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan), Kolom Gambar Sketsa Bidang : KEPALA ESA IGA Dipindi dengan CamscannerSURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nema SOK Bi Aig Nik mol Sa OM ‘Agama Usia Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di: Jalan/RT/RW os Estos. Ue Desa/Kelurahan 5 Kecamatan Cikeelless Kabupaten/Kota 2 Reape Penggunaan Tanah 5 5 Luas Pgs Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara Timur Selatan Barat Bahwa bidang tanah_tersebut pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh.,.SAY,,, LOND 1318 dari dan saya kuasai/mi berdasarkan terhadap bidang tanah dimaksud : i, sejak tahun . yang sampai saat 1. Saya kuasaifmiliki secara terus menerus; 2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang; 3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun; 4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/ Kota/Desa/Kelurahar/BUMN/BUMD; Tidak beradaltidak termasuk dalam kawasan hutan; Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang walib dan akan saya lunasi dengan nilai NOP (bila sudah ada NuoP); 7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya = Hal Dipindi dengan Camscanner‘menieci tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang baci sya dan yang wal dilunasi oleh saya *; & Di ates tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tenahisertigiket & Behwa lat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adelch betutbetul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemillkenipenguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini danvatau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku; (Penyataan lain yang masih dianggap pertu). Suret Pemnytzan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tenggung jeweb beix secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdepat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesual ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria den Teta Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. ‘Demikéan Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi 1. Nama: 2. Nama NIK : NIK Agama: Agama Usia : Usia Pekerjaan : Pekerjaan Almat = Alamat Dibuat ai Pada Tanggal ‘Yang Membuat Pernyataan MISBANELY et: “core yang tak pets - Hal2- Dipindi dengan Camscanner~ _pROVINSI JAWA BARAT. - { . -KABUPATENBOGOR -- NIK : 2232265911700001 = Nama R : WATI BINT! ADING Tempat/Tgl Lahir : BOGOR, 19-11-1970 Jenis Kelamin :PEREMPUAN Gol Darah Alamat “KP. GALUGA RT/RW 002/001 KeVDesa :GALUGA Kecamatan : CIBUNGBULANG Agama ISLAM Status Perkawinan: KAWIN Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga —* 19-11-2017 07-08-2012 Dipindi dengan Camscanner> 32010110447 ee “ No-3201L16171L2080042 “Sysclima Kepala Keluarga = ACEP S BIN BOLIM DesaKelurahan : GALUGA Moret Re calc Kecamdtan” : GIGUNGBULANG RaW ceaot Kabupatenkola: BOGOR Rode Poe toes Prova SAWA BARAT Ne Nama Lengkap nk | et | __Tempat ani Pendigkan veri Pekecaan | aongan o 2S py o in wR OS. 19) Teese man se anon —assor roar swe roe 2 waren aS scien peer scar a eee eons maaan [rene sssan Ste zorierous| anwar [son a ses ana oe 2 [AD Nora parisensrsins| ancwr _[noar Smear Sa ra 5 [Reza ROAR eoteoeiesoe| anwar [eco Sra Scare re 6 [wunaaD 2 SRS rsotetomoree| win [ees or aT eoReDT ——[pevarmnssin Tae Status, Tanggal | Status ‘Hubungan Dokumen tmigrasi Nama Orang Tua No. vegaraan| Perkawinen Perkawinan} Dalam Keluarga Kewarganeas No. Paspor_| No. KITAP Ayah Jou co) a) a a 8, mo aE Der 5 an + [raw reneaat aera pataceunnas — [nu : sam ha 2 ann TeRcATar ir es ro ra 3 [ecw ae : rr ve ie sua « Toewnae : rr rm : : io ar 5 [esto : va fs ices mveaat waren acne ¢ Jeswniavn : awe ie : E fs sun ea arash 7 2 : E ; é |. cE FE = = —- = = of 5 be b : 7 52018 . Dvcuanan Tenant» CHOIEZO) KEPAARELUARGA ‘hePaLa sas KePsnoUOURAN DAN LEMBAR |. Kepal i, Rt il, Desarkelurahan IV. Kecamatan ACES BIN.BOLIM Tanda TanganiCap Jempo! Do \SDIASP. NP. 18621 J08t980611001 nda dengan CansScannerRe 2 SURAT.PERNYATAAN.AHLLWARIS Yang bertanda tangan di bawaly ini, kami abil waris dari almarhunvial ADING yang telah meninggal dunia pada tahun Bulan Tanggal , Dan hasil pamikahan dengan seorang suamiistri TATH di Karunial 6 orang anak, yang Kini masit hidup 6 orang yang beara AMAN / BADRI, Kp. Galuga RT,02 / RW.01 Dosa Galuga Cibungbulang Bogor NENI, Kp, Galuga RT,02 / RW.01 Dosa Galuga Cibungbulang Bogor ODIH, Kp, Galuga RT.02 / RW,01 Dosa Galuga Cibungbulang Bogor ANA, Kp, Galuga RT.02 / RW.01 Desa Galuga Cibungbulang Bogor WATIBINTI ADING, Kp. Galuga RT.02 / RW.01 Dosa Galuga Cibungbulang Bogor UDIN, Kp, Galuga RT.02 / RW.01 Dosa Galuga Clbungbulang Bogor opsens Pada hari ini Minggu, 11 November 2018 kami monyatakan dihadapan saksi telah memberikan Waris sobagal tanah yang forlotak dl Kp, Galuga RT.02 / RW.01 Dosa Galuga Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor dengan luas 04M" dengan nomor persil 00096 Blok Galuga Nomor SPPT 0184.7 Kelas 084 torcatat alas nama SALI B KAIN, Adapun batas-batas tanah sebagai berikut = Sebelah Utara : Tanah Milk H. Ata = Sebelah Timur : Tanah Jalan Gang = Sebelah Selatan Tanah Milk Yuyu Rahayu = Sebelah Barat Tanah Jalan Gang Tanah tersebut di kuasa wariskan kepada WATI BINTI ADING dengan luas *94M’, adapun pembagian tersebut hasil musyawarah bersama, dan kami dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tidak ada unsur paksaan dan bujukan dari plhak manapun dan tanah tersebut - Tidak dalam keadaan sengketa + Tidak sedang disewakan + Tidak sedang dijaminkan ke Bank Apabila dikemudian hari tanah tersebut ada yang menggugat, kamisepakat bertanggung Jawab dan bukan tanggung jawab para saksi ataupun tanggung jawab aparat pemerintah setempat Demikian surat pemyataan waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Dibuat di Galuga, 11 November 2018 Pemberi Waris Penerima Waris, 4, AMAN/BADRI 2, NENI ALS 3, ODIH WaT BI 4, ANA 5, UDIN Saksi-saksi : 1 2. RT.02 Idup alte. 3, RW.O1 Misbah . 4, Kadus Agus Dipindi dengan Camscanner