Anda di halaman 1dari 16

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

PENGKAJIANKEPERAWATANKESEHATANJIWA
RUANG RAWAT: Dewandaru
I. IDENTITAS

Inisial : Tn. Y Tanggal pengkajian : 21-22 Maret 2017


Umur : 28 tahun No. Rekam Medik : 091275
Alamat lengkap : Perum Glodokan Indah Informan : Pasien diklarifikasi dengan RM
A20 Klaten

II.ALASAN MASUK
Klien mengatakan kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien tidak
minum obat secara teratur
III.FAKTORPREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil √ Tidakbehasil

3. Pelaku/usia Korban/usia saksi/usia


Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 : Klien pernah dirawat di RSJ sebelumnya (November), ini
yang kedua kalinya karena pengobatan yang dahulu kurang berhasil. Klien tidak
mengalami kekerasan atau penganiayaan
Masalah keperawatan : Regiment obat
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pascatrauma
Sindromtrauma perkosaan
Resiko bunuh diri
Resiko perilaku kekerasan

1
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?


Ya √ Tidak

Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan

Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan


Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan koping keluarga : ketidakmampuan
Ketidakefektifan koping keluarga :penurunan
Koping keluarga :potensial pertumbuhan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


Klien tidak menjawab
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalahkeperawatan:
Gangguan pertumbuhandan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pascatrauma
Sindrom trauma perkosaan
Berduka disfungsional

IV. FISIK
1. Tanda vital TD: 120/80mmHg N: 78x/menit S: 36 0C
2. Ukuran TB: 175 cm BB: 78 IMT: 25,46
Jelaskan: Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
Kerusakan integritaskulit
Perubahan eliminasi feses, dll
Perubahan volumecairan

2
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Klien

Jelaskan: Klien anak ketiga dari tiga bersaudara, kakak perempuan sudah
berkeluarga, klien tinggal serumah dengan kedua orang tua dan kakak laki-lakinya,
komunikasi klien baik ke semua keluarga kadang ke tetangga juga

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien nampak menerima body imagenya, palng menyuka kaki
karena untuk jugling
b. Identitas : Klien mengaku seorang anak laki-laki berumur 28 tahun dari
tiga bersaudara
a. Peran : Klien mengatakan terkadang membantu pekerjaan rumah,
saat dirumah sakit klien selalu mengikuti kegiatan yang dilakukan di ruangan
b. Ideal diri : Klien sering mengatakan tentang skripsi dan sarjana,
c. Harga diri : Klien nampak menerima dirinya terlihat dari klien tidak
merasa malu atau minder

3
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan


Masalah Keperawatan:
o Gangguan citra tubuh
o Gangguan identitas diri
o Gangguan harga diri
o Harga diri rendah kronis
o Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat :
Saat di rumah: Ayah, karena setiap ditanya “siapa” klien sering menjawab
ayahnya (siapa yang mengantar kesini?, siapa yang sering jenguk?)
Saat di rumah sakit: Kesemua teman karena sering menyapa, mengobrol sebentar
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Saat di rumah: Klien mengatakan mengikuti kegiatan di kelompok, seperti main
sepak bola di desa
Saat di rumah sakit: Klien sering mengiuti kegiatan yang dilakukan di ruangan
ataupun di luar ruangan (senam, TAK, rehabilitasi)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat di rumah: Klien bersosialisasi dengan semua orang rumah
Saat di rumah sakit: Klien terkadang nampak diam saja dan terkadang menjawab
lama-lama mengelantur
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi sosial
Isolasi sosial

VI. SPRITUAL
a. Nilai dan keyakinan: Klien menganut agama Katholik
b. Kegiatan ibadah: Saat di rumah: Klien beribadah secara rutin ke gereja bersama

4
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

keluarga, saat di rumah sakit: klien mengatakan terkadang beribadah di kamar


Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Distress spiritual

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan
a. Penampilan tidak / rapi : Rapi (rambut disisir)
b. Penggunaan pakaian : Bisa sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasa: Seperti biasa, sesuai seragam
Jelaskan: Klien dapat berpakaian rapi kancing sesuai lubangnya, rambut disisir, mau
memakai sesuai seragamnya, walaupun perlu diarahkan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Sindrom deficit perawatan diri....(uraikan)

2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai Pembicaraan
Jelaskan: Klien berbicara dengan jelas dan keras
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan: Tidak ada gerakan motorik yang berulang
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa

5
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Khawatir Gembira berlebihan


Jelaskan: Klien mengatakan sedih karena sudah lama tidak dijenguk, dan ingin
pulang
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi cedera
Ansietas/ketakutan/keputusasaan/ketidakberdayaan
Resiko perilaku kekerasan
5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidaksesuai
Jelaskan: Klien cepat berubah emosinya, kadang cepat emosi kadang langsung
biasa/baik, dan saat pengkajian (ditanya kenapa dibawa kesini?) pernah menggebrak
meja dan membentak, bicara dengan nada tinggi,
Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
Masalah Keperawatan:
Resiko cedera
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara
Kooperatif Tersinggung
Kontak mata kurang √ Defensif Curiga

Jelaskan: Klien selalu mempertahankan pendapatnya atau jawabannya, terlihat


sering mengulangi jawabannya (mengelantur),
Masalah Keperawatan: Resiko prilaku kekerasan terhadap orang lain
Masalah Keperawatan:
Hamabatan komunikasi
Hambatan interaksi sosial
Resiko prilaku kekerasan
7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

6
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Pengecapan Penghidu
Jelaskan: Klien nampak mengalami halusinasi pendengaran karena sering
mengobrol sendiri, klien mengatakan mendengar suara saat ditanya isi dari suara itu
klien tidak menjawab, klien mengatakan, suara itu sering muncul dan klien hanya
diam klien mengatakan mempercayai Tuhan
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran
Masalah Keperawatan:
Gangguan sensori persepsi: Halusinasi……….. (sesuai dengan jenis
halusinasinya)

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flightof ideas √ Blocking √ Pengulangan


pembicaraan/ persevarasi

Jelaskan: Klien sering mengulang pembicaraan dan sering berbicara tiba-tiba


terhenti tanpa ada gangguan tetapi dilanjutkan kembali
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiranmagis
Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan: pikiran klien selalu muncul (seperti: skripsi, sarjana, wisuda) klien
mengatakan seorang sarjana
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir: waham kebesaran
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir:Waham…………

7
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

10. Tingkat Kesadaran


√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
√ Waktu Tempat Orang
Jelaskan: Klien sering nampak bingung, muter-muter sendiri, terkadang lupa waktu
(hari, tanggal, jam)
MasalahKeperawatan: Gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir
Resikocedera
11. Memori
Gangguan daya ingat panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat sedang Konfabulasi
Jelaskan: daya ingat klien masih baik (klien mampu mengingat kegiatan di
rehabilitasi tadi, klien mengingat dahulu pernah main musik/manggung bersama
teman di sekolah SMAnya)
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan

Masalah Keperawatan:
Gangguan prosespikir

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


√ Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Konsentrasi klien mudah beralih, terkadang langsung pergi saat berbicara,
klien bisa berhitung dalam jumlah kecil (5+4=9) jika jumlah besar bingung (90+34)
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir
13. Kemampuan penilaian

8
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna


Jelaskan: Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain (seperti: ingin main puzzle atau karambol, makan dahulu atau cuci tangan
dahulu)
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir
14. Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal yang diderita di
luar dirinya
Jelaskan: Klien mengingkari penyakitnya, karena setiap ditanya alasan masuk RS ini
berbeda (yaitu menguatkan kaki kiri untuk jugling)
MasalahKeperawatan: Gangguan proses pikir
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir
Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
Ketidakpatuhan

VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Makan klien dibantu minimal, hanya disuruh makan dan ditaruh dimeja,
klien sudah makan sendiri
MasalahKeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi:lebih dari kebutuhan tubuh

2. Defekasi/berkemih
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien sudah mampu sendiri, BAB 1x sehari, BAK 4-5 x sehari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Masalah Keperawatan:
Perubahan pola eliminasi urine
Perubahan pola eliminasi feses

3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu mandi sendiri walaupun terkadang diarahkan (disuruh mandi)
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Gangguan pemeliharaan kesehatan

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu berpakaian sendiri dengan rapi, rambut disisir
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Gangguan pemeliharaan kesehatan

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama: 13.00 s.d. 15.00
Tidur malam lama: 21.00 s.d. 05.00
Aktivitas sebelum/setelah tidur: berdoa
Jelaskan: Klien mengatakan bisa tidur malam
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Gangguan polatidur

6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa minum obat sendiri (obat sudah disiapkan)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:

10
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik


Ketidakpatuhan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Jelaskan: Jika sudah pulang, klien tetap membutuhkan sistem pendukung seperti
keluarga untuk perawatan lebih lanjut
Masalahkeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Konflik pengambilan keputusasaan
Perilaku mencari bantuan kesehatan

8. Aktivitas didalam rumah


Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapianr umah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Mengatur keuangan Ya Tidak
Jelaskan: Klien mengatakan jika di rumah, klien terkadang menyiapkan makan
sendiri, mencuci pakaian sendiri, membantu menjaga kebersihan rumah seperti
menyapu, dan terkadang disuruh beli sesuatu ke warung
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan

9. Aktivitasdi luar rumah


Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain (main) Ya Tidak
Jelaskan: Klien terkadang disuruh beli sesuatu ke warung, mampu pergi dengan sepeda

11
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

motor
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perilaku mancari bantuan kesehatan

IX. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan koping individual
Gangguan penyesuaian diri

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan


Skripsi klien belum selesai-selesai
Masalah dengan pekerjaan,uraikan

Masalah dengan perumahan,uraikan

Masalah dengan ekonomi,uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan

12
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Masalah lainnya,uraikan

Masalah Keperawatan: Tidak ada maslah keperawatan


Masalah Keperawatan:
Isolasi sosial
Hambatan interaksi social
Gangguan konsep diri
Ketidakmampuan/ketidakberdayaan
Gangguan pemeliharaan kesehatan
Perilaku sehat
Konflik peran orang tua

XI.KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obat
Jelaskan: Klien tidak mengetahui tentang obat-obat yang diminumnya
Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan
Masalah Keperawatan:
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
Ketidakpatuhan

XII.ASPEKMEDIK
Diagnosis medik: Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
1. Resperidon 2x2mg
2. Haloperidol 2x5mg
3. Triheksipenidil 2x2mg
4. Klobasam 1x10mg
5. Alprasolan 1x0,5mg

13
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

6. Dipakot 1x250mg
XIII. ANALISA DATA
ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS: Regiment obat
- Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ sebelumnya
(November), ini yang kedua kalinya karena pengobatan
yang dahulu kurang berhasil
- Klien mengatakan saat di rumah tidak minum obat
secara teratur

DO:
- Klien minum obat teratur di rumah sakit
DS: Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan sedih karena sudah lama tidak terhadap orang lain
dijenguk, dan ingin pulang

DO:
- Klien selalu mempertahankan pendapatnya atau
jawabannya, terlihat sering mengulangi jawabannya
(mengelantur)
- Klien cepat berubah emosinya, kadang cepat emosi
kadang langsung biasa/baik, dan saat pengkajian
(ditanya kenapa dibawa kesini?) pernah menggebrak
meja dan membentak, bicara dengan nada tinggi

14
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

DS: Halusinasi: pendengaran


- Klien mengatakan mendengar suara saat ditanya isi
dari suara itu klien tidak menjawab, klien
mengatakan, suara itu sering muncul dan klien
hanya diam klien mengatakan mempercayai Tuhan
DO:
- Klien nampak mengalami halusinasi pendengaran
karena sering mengobrol sendiri

DS: Kurang pengetahuan


- Klien tidak mengetahu i tentang obat-obat yang
diminumnya
DO:
- Klien nampak bingung dan mondar-mandir tak
tenang

DS: Gangguan proses pikir


- Klien mengatakan seorang sarjana
- Klien sering mengulang pembicaraan dan sering
berbicara tiba-tiba terhenti tanpa ada gangguan
tetapi dilanjutkan kembali
- Klien mengatakan main karambol, saat ditanya mau
main apa (Klien dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain)
DO:
- Pikiran klien selalu muncul (skripsi, sarjana,wisuda)
- Klien sering nampak bingung, muter-muter sendiri,
terkadang lupa waktu (hari, tanggal, jam)
- Konsentrasi klien mudah beralih, terkadang
langsung pergi saat berbicara
- Klien mengingkari penyakitnya, karena setiap
ditanya alasan masuk RS ini berbeda (yaitu
menguatkan kaki kiri untuk jugling)

15
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

XIV.DAFTAR MASALAH
1. Kurang pengetahuan
2. Gangguan proses pikir
3. Halusinasi
4. Resiko perilaku kekerasan
5. Regiment obat

XV.POHON MASALAH:
Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain effect

Halusinasi simptomp

Gangguan proses pikir cause

XVI.DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:


1. Gangguan proses pikir
2. Halusinasi
3. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain

16

Anda mungkin juga menyukai