PENGKAJIANKEPERAWATANKESEHATANJIWA
RUANG RAWAT: Dewandaru
I. IDENTITAS
II.ALASAN MASUK
Klien mengatakan kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien tidak
minum obat secara teratur
III.FAKTORPREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil √ Tidakbehasil
1
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
IV. FISIK
1. Tanda vital TD: 120/80mmHg N: 78x/menit S: 36 0C
2. Ukuran TB: 175 cm BB: 78 IMT: 25,46
Jelaskan: Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
Kerusakan integritaskulit
Perubahan eliminasi feses, dll
Perubahan volumecairan
2
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Klien
Jelaskan: Klien anak ketiga dari tiga bersaudara, kakak perempuan sudah
berkeluarga, klien tinggal serumah dengan kedua orang tua dan kakak laki-lakinya,
komunikasi klien baik ke semua keluarga kadang ke tetangga juga
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien nampak menerima body imagenya, palng menyuka kaki
karena untuk jugling
b. Identitas : Klien mengaku seorang anak laki-laki berumur 28 tahun dari
tiga bersaudara
a. Peran : Klien mengatakan terkadang membantu pekerjaan rumah,
saat dirumah sakit klien selalu mengikuti kegiatan yang dilakukan di ruangan
b. Ideal diri : Klien sering mengatakan tentang skripsi dan sarjana,
c. Harga diri : Klien nampak menerima dirinya terlihat dari klien tidak
merasa malu atau minder
3
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
VI. SPRITUAL
a. Nilai dan keyakinan: Klien menganut agama Katholik
b. Kegiatan ibadah: Saat di rumah: Klien beribadah secara rutin ke gereja bersama
4
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
2. Pembicaraan
Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai Pembicaraan
Jelaskan: Klien berbicara dengan jelas dan keras
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan: Tidak ada gerakan motorik yang berulang
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus asa
5
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
6
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: Klien nampak mengalami halusinasi pendengaran karena sering
mengobrol sendiri, klien mengatakan mendengar suara saat ditanya isi dari suara itu
klien tidak menjawab, klien mengatakan, suara itu sering muncul dan klien hanya
diam klien mengatakan mempercayai Tuhan
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran
Masalah Keperawatan:
Gangguan sensori persepsi: Halusinasi……….. (sesuai dengan jenis
halusinasinya)
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
7
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Masalah Keperawatan:
Gangguan prosespikir
8
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
2. Defekasi/berkemih
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien sudah mampu sendiri, BAB 1x sehari, BAK 4-5 x sehari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Masalah Keperawatan:
Perubahan pola eliminasi urine
Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu mandi sendiri walaupun terkadang diarahkan (disuruh mandi)
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Gangguan pemeliharaan kesehatan
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu berpakaian sendiri dengan rapi, rambut disisir
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Gangguan pemeliharaan kesehatan
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: Klien bisa minum obat sendiri (obat sudah disiapkan)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
10
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Jelaskan: Jika sudah pulang, klien tetap membutuhkan sistem pendukung seperti
keluarga untuk perawatan lebih lanjut
Masalahkeperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Konflik pengambilan keputusasaan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
11
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
motor
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:
Perilaku mancari bantuan kesehatan
12
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
Masalah lainnya,uraikan
XII.ASPEKMEDIK
Diagnosis medik: Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
1. Resperidon 2x2mg
2. Haloperidol 2x5mg
3. Triheksipenidil 2x2mg
4. Klobasam 1x10mg
5. Alprasolan 1x0,5mg
13
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
6. Dipakot 1x250mg
XIII. ANALISA DATA
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS: Regiment obat
- Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ sebelumnya
(November), ini yang kedua kalinya karena pengobatan
yang dahulu kurang berhasil
- Klien mengatakan saat di rumah tidak minum obat
secara teratur
DO:
- Klien minum obat teratur di rumah sakit
DS: Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan sedih karena sudah lama tidak terhadap orang lain
dijenguk, dan ingin pulang
DO:
- Klien selalu mempertahankan pendapatnya atau
jawabannya, terlihat sering mengulangi jawabannya
(mengelantur)
- Klien cepat berubah emosinya, kadang cepat emosi
kadang langsung biasa/baik, dan saat pengkajian
(ditanya kenapa dibawa kesini?) pernah menggebrak
meja dan membentak, bicara dengan nada tinggi
14
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
15
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta
XIV.DAFTAR MASALAH
1. Kurang pengetahuan
2. Gangguan proses pikir
3. Halusinasi
4. Resiko perilaku kekerasan
5. Regiment obat
XV.POHON MASALAH:
Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain effect
Halusinasi simptomp
16