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O financiamento do SUS sob os ventos da financeirizao The financing of SUS in a scenario of financialization

ARTIGO ARTICLE

quilas Mendes 1 Rosa Maria Marques 1

Abstract This article rebuilds the process of the institutionalization process of the financing of Unified Health System (SUS), impaired, initially, by the macroeconomic policy conditions, developed during the decades of 1990 and 2000, and, ultimately, by the effects caused by the present phase of capitalism, concerning financial capital supremacy. It also identifies, within the political and economic framework, conflicts existing with the economic area of the federal government, highlighting the conditions imposed to financing and the concept of health, being universal and an essential component of Social Security. Key words Financial capital supremacy, Financing of SUS, Social security

Resumo O artigo reconstitui o processo de institucionalizao do financiamento do SUS, prejudicado, em primeira instncia, pelas condies da poltica macroeconmica desenvolvida ao longo dos anos 1990 e 2000, e, em ltima instncia, pelos efeitos provocados pela atual fase do capitalismo financeiro. Identificam-se, tambm, a partir do quadro econmico e poltico, as tenses existentes com a rea econmica do governo federal, destacando as condicionalidades impostas ao financiamento e ao conceito de sade, enquanto universal e integrante da Seguridade Social. Palavras-chave Dominncia financeira, Financiamento do SUS, Seguridade social

Departamento de Economia, Faculdade de Economia e Administrao, PUC-SP. Rua Monte Alegre 984/131, Perdizes. 05014-901, So Paulo SP. aquilasn@uol.com.br

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Introduo
A disputa por recursos financeiros para uma poltica universal da sade no Brasil se tornou muito mais intensa a partir do final dos anos 1980. Se h algum tempo atrs ainda se tinha a crise fiscal e financeira do Estado Desenvolvimentista brasileiro como o principal obstculo sade pblica, atualmente o principal inimigo o grande capital financeiro e seus efeitos no corte dos recursos para a rea social, em geral, e para a sade, em particular. Nesse contexto, no Brasil, a poltica macroeconmica dos anos 1990 e 2000, e mais recentemente a do governo Lula, vem determinando as difceis condies de financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) e da Seguridade Social, institudos pela Constituio Federal de 1988. No se deve perder de vista que, a partir dos anos oitenta, o capital financeiro regressou poderoso, aps o largo perodo dos trinta anos gloriosos do capitalismo que ficou reprimido, determinando um novo papel ao Estado e assegurando o pleno crescimento de sua forma fictcia. De acordo com Marx, trata-se do capital bancrio, ou de crdito, e do capital fictcio, respectivamente1. Para se ter uma idia de sua fora soberana, no Brasil, em 2007, foram despendidos cerca de R$ 160,0 bilhes com juros da dvida, valor correspondente a 3,3 vezes o gasto do Ministrio da Sade em aes e servios pblicos de sade. Fica evidente, nessa relao, que a prioridade dada ao capital financeiro no s inviabiliza um crescimento econmico, como a garantia de um financiamento para as reas sociais, principalmente da sade pblica brasileira. da compreenso de que a dominao financeira no Brasil sustenta a permanncia de uma poltica econmica que subordina o social no pas. A adoo de polticas macroeconmicas restritivas, isto , de cumprimento s metas de inflao e de ajuste das contas externas, exige sempre supervits primrios fiscais altos e tentativas de reduo dos gastos pblicos sociais. a partir deste quadro referencial maior que este artigo concentra sua discusso. Seu objetivo reconstituir o processo de institucionalizao do financiamento do SUS, determinado, em primeira instncia, pelas condies da poltica macroeconmica desenvolvida nos anos 1990 e 2000, e, em ltima instncia, por efeitos provocados pela atual fase do capitalismo financeiro. Trata-se de identificar, nesse quadro econmico e poltico, as tenses existentes com a rea econmica do governo federal, destacando as condicionalidades impostas ao financiamento e ao conceito de sade, enquanto universal e integrante da Seguridade Social.

Este artigo est estruturado em trs partes. A primeira parte destaca os aspectos que condicionaram o financiamento do SUS e da Seguridade Social, com referncia para o momento poltico de seu surgimento. A segunda parte aponta as condies gerais da atual fase do capitalismo financeiro, que no eram mais aquelas do perodo do psguerra, indicando como esse novo ambiente interagiu e constrangeu a trajetria brasileira, principalmente quanto ao de seu Estado, dificultando a aplicao da plena universalidade da sade. A terceira parte evidencia, a partir desse quadro referencial, os constrangimentos econmicos sade pblica no pas.

O esquema do financiamento do SUS e da Seguridade Social

Os constituintes consagraram na Constituio de 1988 a garantia de novos direitos sociais e princpios de organizao da poltica social, os quais, pelo menos quanto s suas definies, modificaram alguns pilares bsicos do sistema anterior de proteo social. Foram garantidos direitos universais de cidadania para sade, assistncia social e previdncia em um captulo especfico: o da Seguridade Social. Na sade, a Constituio e, em seguida, as Leis Federais da Sade n 8.080/90 e n 8.142/90, apontaram as diretrizes gerais para a organizao do SUS. Como se ver adiante, a trajetria desse sistema no perodo ps-constitucional foi bastante tumultuada em relao ao problema de seu financiamento insuficincia de recursos. O quadro deteriorado do financiamento da sade, acrescido do agravamento das questes sociais no pas deteriorao das condies de vida; desemprego; baixos salrios e concentrao na distribuio de renda , aliadas ao aumento populacional e ao surgimento de antigas doenas e novas epidemias, evidencia, ainda mais, a crise da sade. Nessa situao, preciso analisar o fio condutor que d origem ao problemtico financiamento da sade nos anos noventa. Esse quadro abordado com base em sua relao com a previdncia social, tanto no perodo anterior como posterior Constituio. Em relao ao perodo anterior Constituio, o financiamento do gasto federal em sade foi em grande parte viabilizado por meio dos recursos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social (FPAS). A participao mdia dessa fonte no financiamento foi de 80%, o que indica a extrema

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dependncia do financiamento da sade do comportamento das receitas do complexo previdencirio, largamente apoiadas nas contribuies de empregados e empregadores. Ressalta-se que essas receitas so produzidas pela aplicao de alquotas sobre o salrio; o volume arrecadado depende do nvel de emprego do mercado formal de trabalho e do salrio mdio. Isso significa que a disponibilidade para o financiamento da previdncia e, por decorrncia, da sade, nos anos oitenta, dependia do movimento cclico da economia. Com essa lgica, a queda de 4,41% no PIB de 1981, em relao a 1980, provocou uma retrao do volume de recursos de contribuies de 1,98%. Em 1982, a continuidade da crise econmica s no acarretou nova queda dessa receita como foram aumentadas as alquotas, o teto e foi exigida a contribuio do aposentado. No perodo posterior Constituio, os novos direitos introduzidos na universalizao da sade e na previdncia foram acompanhados pela ampliao dos recursos destinados ao financiamento das reas da Seguridade Social. Assim, alm das fontes tradicionalmente utilizadas pela previdncia, foi criada a Contribuio sobre o Lucro Lquido (CSLL). Para garantir o financiamento das despesas de proteo social, ampliadas pela adoo da Seguridade Social, os constituintes definiram que esse financiamento seria realizado mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das contribuies sociais dos empregadores (incidentes sobre a folha de salrios, o faturamento, Cofins e o lucro, CSLL), dos trabalhadores e 50% da receita de concursos e prognsticos (loteria). Esses recursos no integrariam o oramento da Unio e sim da Seguridade Social (OSS, artigo 195). Sua proposta de oramento seria elaborada de forma integrada pelas reas da Seguridade. A incorporao das novas fontes Cofins e CSLL tambm visava tornar o financiamento menos dependente das variaes cclicas da economia. Contudo, estudos posteriores indicaram que essas tambm foram bastante sensveis ao desempenho da economia. Por meio de lei complementar, disps-se que 30% dos recursos do OSS deveriam ser destinados ao SUS. A esses recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas, segundo a Constituio, receitas provenientes dos Tesouros estaduais e municipais. A Constituio no definia, entretanto, como seria a participao dos entes federados no financiamento da Seguridade Social. Em 1997, foi criada a Contribuio

Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), cujos recursos se somaram queles definidos na Constituio. Somente em 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, estipulando a forma da insero da Unio, dos estados e dos municpios no financiamento do SUS. Os constituintes tambm tiveram o cuidado de definir que as contribuies sociais e os recursos dos entes governamentais seriam de uso exclusivo da Seguridade Social. Infelizmente nenhum governo que se seguiu promulgao da Constituio de 1988 cumpriu esse dispositivo.

A Sade Pblica e a financeirizao da economia

Para o entendimento do que est em disputa quando se discute a sade, cabe registrar que o padro de proteo social, que garantiu o direito de universalizao da sade pblica no Brasil, desenvolveu-se, em relao aos pases desenvolvidos, de forma tardia, tanto em relao ao tempo como ao momento histrico que lhe fundamentou2. Ao contrrio do que ocorreu no perodo em que a proteo social do Estado de Bem-estar Social europeu e norte-americano se desenvolveu, no era mais o capital industrial que comandava o processo capitalista. A partir dos anos oitenta, o ressurgimento do capital produtor de juros era duradouro e veio determinar as relaes econmicas e sociais do capitalismo contemporneo. O capital portador de juros, segundo Chesnais3, busca fazer dinheiro sem sair da esfera financeira, sob a forma de juros de emprstimos, de dividendos e outros pagamentos a ttulo da posse de aes e de lucros nascidos da especulao bem sucedida. O domnio desse capital teve grande impacto sobre o arranjo de proteo social conhecido como Estado de Bem-estar Social (EBS) e sobre a relao capital/trabalho. Desde o incio da crise, os ataques e os questionamentos ao EBS intensificaramse, no sendo poucos os pases que introduziram dispositivos que aumentaram a participao do usurio no custeio da sade e limitaram a lista de medicamentos gratuitos, entre outros4. Nesse mesmo perodo, o mercado de trabalho apresentava alteraes significativas com relao a sua realidade anterior. O desemprego, antes restrito a problemas decorrentes do sistema imperfeito de informaes entre a demanda e a oferta (o chamado desemprego friccional), passou a registrar elevadas taxas no mundo desenvolvido. O trabalho assalariado ou por conta prpria, sem nenhuma cobertura social ou trabalhista, antes caractersti-

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ca do mercado de trabalho da Amrica Latina e da frica, tornou-se componente estrutural da realidade dos pases desenvolvidos. Desde a metade dos anos setenta, os aumentos reais dos salrios, caracterstica dos trinta anos gloriosos, foram esquecidos e substitudos por reajustes que promovem perda do poder de compra. O capital produtivo, sufocado pela dominao financeira, foi levado a constranger os trabalhadores. A diminuio do custo da fora de trabalho passou a ser fundamental, tendo em vista a fora do capital portador de juros ao retirar o excedente criado na produo. Segundo Husson5, o capital produtivo imps diminuio dos nveis salariais e defendeu a eliminao dos encargos sociais e a reduo substantiva dos impostos, elementos constitutivos do financiamento da proteo social de diversos pases. Mas para manter os salrios reduzidos, se faz necessria a permanncia do desemprego elevado: por isso que o capital produtivo no estava interessado em promover nada parecido com uma situao de pleno emprego. No momento em que os constituintes brasileiros redigiam a Constituio Cidad de 1988, o pas sentia intensamente os efeitos dos problemticos constrangimentos decorrentes dessa nova situao mundial. A elevao da taxa de juros americana promovida pelo Federal Reserve no perodo 19791981 teve resultados dramticos para os pases latino-americanos. Esses pases, que haviam sido incentivados a se aproveitar dos crditos associados reciclagem dos petrodlares, viram, de repente, o servio da dvida ser multiplicado por trs ou mesmo por quatro. Essa situao deu origem ao que ficou conhecido como a crise da dvida. No Brasil, a elevao da taxa de juros americana incidiu em meio a uma tentativa de reequilibrar as contas externas mediante a promoo de uma recesso. Tendo em vista a dificuldade crescente em obter financiamento do dficit das transaes correntes, o que ficou evidente em 1979, o governo militar contraiu a demanda efetiva mediante, entre outras medidas, o controle das despesas pblicas e das empresas estatais, a reduo violenta do crdito, o aumento do imposto sobre a renda e sobre os produtos importados. Essas medidas resultaram em queda do PIB em 3,1% e um saldo positivo na balana comercial, promovido pelo aumento das exportaes e pela reduo das importaes. Porm, as taxas de juros internacionais aumentaram em quase 4%, de forma que somente os juros da dvida passaram a representar 40% das exportaes brasileiras. Acrescenta-se a esse quadro os efeitos da moratria mexicana sobre a situao externa brasileira, tornando as reservas in-

ternacionais negativas, aproximadamente superiores em US$ 2 bilhes. evidente que no tratamento desse artigo no se pretende retomar a trajetria da economia brasileira dos anos oitenta em diante. importante, sim, ressaltar que, desde a crise da dvida, o Brasil passou a conviver com uma restrio que lhe tomou e ocupa toda sua ateno. A partir de 1982, quando o pas recorreu formalmente ao Fundo Monetrio Internacional, impondo o cumprimento das condicionalidades deste organismo, passando ainda pelas vrias tentativas de controlar o processo inflacionrio galopante que acompanhou todo o desenvolvimento da crise da economia brasileira, pelas privatizaes das empresas estatais e pelo estmulo entrada de capitais externos mediante a manuteno de elevada taxa de juros, o que entre outros motivos, tornou a dvida interna um problema; assistiu-se a mudana do Estado brasileiro. Esse Estado desenvolvimentista, que havia sido elemento-chave do processo de industrializao, investindo em infra-estrutura e criando estatais produtoras de matriasprimas essenciais e que tambm tinha se preocupado em desenvolver o sistema pblico de proteo social, estava reduzido a poucas funes. A conteno do gasto pblico, primeira orientao do Consenso de Washington de 1990, dirigida tanto ao combate inflao como criao de um supervit primrio fiscal, afastou o Estado de suas antigas funes, associadas ao perodo de desenvolvimentismo, entre 1930 e 1979. nesse ambiente de novos constrangimentos para a economia brasileira e de um Estado manietado que a Constituio de 1988 introduziu o conceito de seguridade social e definiu a sade pblica como um direito universal. Ao contrrio do que ocorreu quando da universalizao da sade nos pases desenvolvidos europeus, o Brasil no mais crescia de forma duradoura, seu Estado estava encolhido em relao a seu passado, as taxas de desemprego mantinham-se em nveis muito elevados e a informalidade do trabalho crescia, superando a ocupao daqueles com direitos previdencirios e trabalhistas. de se admitir que o SUS atravessa uma fase histrica de impasses. Ao longo dos anos 1990 e 2000, o financiamento foi um dos temas mais debatidos e problemticos na agenda de implementao da sade no pas. A crise do financiamento, a partir desse ambiente de dominncia financeira, foi explicitada pela adoo de uma poltica macroeconmica restritiva, resultando em tentativas de diminuio dos gastos na sade. No de estranhar, portanto, que esse esquema do financiamento

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vem dificultando a efetivao dos princpios do SUS, a universalidade.

Os conflitos na trajetria do financiamento do SUS

A implementao do SUS, ao longo dos vinte anos de sua existncia, no foi isenta de tenses polticas e econmicas. Para abordar o seu financiamento, a partir da Constituio de 1988, considera-se importante, antes de tudo, identificar a existncia de um duplo movimento em seu caminho, resultado de ao permanente e contraditria de dois princpios que se imbricam, embora cada um deles aponte para objetivos especficos6. Por um lado, destaca-se o princpio da construo da universalidade, que afirma o direito de cidadania s aes e os servios de sade, viabilizando o acesso de todos, por meio da defesa permanente de recursos financeiros seguros. De outro lado, identifica-se o princpio da conteno de gasto, uma reao defensiva que se articula em torno da defesa da racionalidade econmica, na qual a diminuio das despesas pblicas o instrumento-chave para combater o dficit pblico, propiciado por uma poltica fiscal contracionista, e a manuteno de alto supervit primrio em todas as esferas de atuao estatal. Entende-se que esse princpio est diretamente associado poltica econmica desenvolvida pelo governo federal durante os anos 1990 e 2000. Essa idia do duplo movimento no caminho do financiamento do SUS aps a Constituio de 1988 no deve ser entendida como se fosse uma sequncia no tempo ou um movimento pendular. Trata-se de um movimento permanente e contraditrio, ao longo do processo de implementao do SUS. A defesa do princpio da construo da universalidade da sade manifesta-se, principalmente, no embate contra os ditames da poltica econmica ortodoxa, por meio da defesa da garantia de recursos financeiros. As tenses por recursos financeiros A situao financeira da sade, ao longo de todos os anos posteriores Constituio, tem sido orientada por dois determinantes: a preocupao dada Previdncia no interior do oramento da seguridade social e a poltica fiscal restritiva implementada pelo governo federal no campo social, reduzindo despesas. No tocante relao entre SUS e OSS, verificase uma tenso constante pela disputa de recursos ao longo de todos esses anos.

O primeiro enfrentamento verificou-se em 1989 e 1990, quando recursos do ento Finsocial no foram totalmente destinados ao financiamento da Seguridade Social. Isto porque esses recursos contriburam para o financiamento dos encargos previdencirios da Unio despesa que no faz parte do oramento da Seguridade Social. Ainda que a Constituio tenha determinado, em suas Disposies Transitrias, que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, com exceo da receita do PIS/PASEP, que vinculada ao segurodesemprego, deveriam ser destinados sade, com a aprovao da Lei Orgnica da Sade, em fins de 1990, foi possvel, ao ento Ministrio da Previdncia Social, reduzir o volume desse repasse. A transferncia para o Ministrio da Sade, que representava 33,1% da receita de contribuies, em 1991, passou para apenas 20,9%, em 1992. O segundo momento de tenso e enfrentamento aconteceu em 1993. Nesse ano, a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) estipulava que 15,5% do total arrecadado a ttulo de contribuies deveriam ser repassados para a rea da sade. Contudo, apesar do disposto na LDO, no foi efetuado nenhum repasse para a sade em maio de 1993. A justificativa foi que a Previdncia Social estava apresentando problemas de caixa de tal ordem que, caso as transferncias prosseguissem, acabaria por encerrar o ano com dficit. As dificuldades financeiras da Previdncia Social no pararam, aprofundando-se nos anos posteriores a 1993, tornando ainda mais difcil o financiamento da sade. O baixo resultado da receita de contribuies de empregados e empregadores e o aumento da despesa com benefcios resultaram em alterao estratgica da Previdncia Social no interior da Seguridade Social. Alm de, na prtica, ficar definido que as contribuies de empregados e empregadores seriam de uso exclusivo da Previdncia, esta passou a avanar sobre as demais fontes da Seguridade Social. Alm disso, entre 1989 e 1993, houve uma certa especializao das fontes da Seguridade Social: os oramentos destinaram a maior parte dos recursos do Cofins para a Sade, da CSLL para a Assistncia e das contribuies de empregados e empregadores para a Previdncia Social. Essa forma de utilizar as fontes de financiamento da Seguridade Social teve consequncias, especialmente para a sade. Um terceiro e significativo conflito no financiamento do SUS e da Seguridade Social ocorreu em 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (posteriormente denominado por Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) e atualmente por Des-

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vinculao das Receitas da Unio DRU), quando foi definido, entre outros aspectos, que 20% da arrecadao das contribuies sociais seriam desvinculadas de sua finalidade e estariam disponveis para uso do governo federal. Nesse quadro de deteriorao da situao financeira da Previdncia, em que a baixa arrecadao das contribuies sociais era reflexo do no crescimento da economia, a Previdncia incorporou como fonte de recursos os demais recursos que integram a Seguridade Social, alm de j utilizar, de forma exclusiva, as contribuies sobre a folha de salrios. Desse modo, o constrangimento financeiro assumido pela Sade no encontrava paralelo na sua histria recente. Como forma de encontrar fontes alternativas de recursos, o Conselho Nacional de Sade e a Comisso de Seguridade Social da Cmara buscaram solues transitrias por meio da criao, em 1994, do Imposto Provisrio sobre a Movimentao Financeira (IPMF). Essa soluo veio a vigorar a partir de 1997, sob a denominao de CPMF. Neste ano, a participao da CPMF, em bilhes de reais correntes, foi de R$ 6,7 bilhes, correspondendo a 27,8% do total das fontes do financiamento da sade. Em 2005, esse percentual correspondeu a 29,3%. Os recursos da CPMF no significaram o volume esperado, uma vez que Cofins e CSLL foram reduzidas especialmente em 1997, passando a ser transferidas crescentemente para a rea previdenciria. Alm disso, parte dos recursos da CPMF foi destinada a atividades alheias sade, pela desvinculao do FEF de 1998 a 1999 , isto , da atual DRU. importante dizer que a DRU, a partir da reforma tributria do governo Lula, foi ampliada at 2007 e, ao final desse mesmo ano, foi estendida at 2011. Entre 1993 e 2005, as contribuies sociais de longe constituram a principal fonte de financiamento da sade, muito embora a presena de recursos fiscais seja significativa em alguns anos, principalmente quando dificuldades de continuidade da CPMF se apresentavam (1999). Em 2005, 90,1% dos recursos tiveram origem nas contribuies sociais. Desde a criao da CPMF, as contribuies sociais correspondem a uma participao superior a 70%. Ao longo dessa trajetria, trata-se de reconhecer o avano da Previdncia, como tambm o uso do mecanismo da desvinculao de parte dos recursos da Seguridade Social. Nota-se, nos anos que se seguiram a 1995, a expanso dos problemas financeiros da sade. Trs questes explicitam a fragilidade do financiamen-

to do SUS. Em primeiro lugar, verifica-se que a contrapartida federal reduziu-se, entre 1995 e 2005, de US$ 85,7 para US$ 77,4 per capita. Em segundo lugar, observa-se um crescimento da irregularidade no fluxo de execuo oramentria do Ministrio da Sade, especialmente a partir da segunda metade dos anos noventa. Por fim, destaca-se um aumento significativo do saldo a pagar da rubrica Restos a Pagar do Ministrio da Sade, principalmente entre 2001 e 2004, passando de R$ 9,2 milhes para R$ 1,8 bilhes (dados da Comisso de Oramento e Finanas do CNS). A crise provocada pelo no recebimento do repasse das contribuies, pela diminuio da presena de outras fontes da Seguridade e ainda pela desvinculao da CPMF, Cofins e CSLL teve repercusses no desempenho do gasto federal com sade. O gasto lquido com aes e servios de sade excluindo os valores da dvida e de inativos e pensionistas realizado pelo Ministrio da Sade, em proporo ao Produto Interno Bruto (PIB), no perodo 1995 a 2007, manteve-se praticamente estabilizado. Registre-se: 1,73%, em 1995, e 1,75%, em 2007. Esse pequeno gasto com sade pode ser explicado tambm pelo comprometimento mais significativo do governo federal com o pagamento de Juros e Encargos da Dvida tambm em proporo ao PIB. Em 1995, foram gastos cerca de 7,5% com juros da dvida e somente 1,73% com aes e servios de sade. Passada uma dcada, essa discrepncia se mantm: 6,9% e 1,75%, respectivamente. Principalmente a partir de 1995, tornou-se mais clara a adoo de um conjunto de iniciativas voltadas ao ajustamento das finanas pblicas. Na maior parte das vezes, as medidas implementadas direcionaram-se para a intrnseca relao que a lgica financeira passa a ter dentro do prprio aparelho do Estado. Como mencionado acima, a financeirizao torna-se parte do Estado e este um instrumento para sua difuso e valorizao do capital financeiro, reduzindo os gastos na sade. Embora o pas atravesse um perodo de retrao econmica, com reflexos negativos no mercado de trabalho, essa situao no tem provocado impacto negativo nas contas da Seguridade Social ao longo dos anos 2000. Logo aps o penoso quadro financeiro da dcada de noventa, caso fosse respeitado pelo governo federal o conceito de Seguridade Social definido na Constituio e no fosse utilizado o mecanismo de desvinculao dos 20% da DRU, o oramento da Seguridade contaria com supervits significativos, sendo R$ 27,3 bilhes, em 2000, e R$ 50,9 bilhes, em 2006, todos em valores correntes. Esses recursos excedentes, segundo a

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Associao Nacional dos Fiscais da Previdncia, foram alocados no pagamento de gastos fiscais ou contabilizados diretamente no clculo do supervit primrio7. Esse resultado positivo no alterou a posio do governo federal, que durante todos esses anos manteve acessa a idia de defesa do dficit da Previdncia, desconsiderando assim a sua vinculao ao oramento da Seguridade Social. A situao de indefinio dos recursos financeiros para a rea da sade levou busca de uma soluo mais definitiva, qual seja, a vinculao dos recursos oramentrios das trs esferas de poder. A histria de construo de uma medida de consenso no mbito da vinculao de recursos levou sete anos tramitando pelo Congresso at a aprovao da Emenda Constitucional n 29 (EC 29), em agosto de 2000. A EC 29 estabeleceu que estados e municpios devem alocar, no primeiro ano, pelo menos, 7% dessas receitas, sendo que esse percentual deve crescer anualmente at atingir, para os estados, 12%, no mnimo, em 2004 e, para os municpios, 15% no mnimo. Em relao Unio, a EC 29 determina que, para o primeiro ano, deveria ser aplicado o aporte de pelo menos 5% em relao ao oramento empenhado do perodo anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal. Para a Unio, a EC 29 no explicita a origem dos recursos e em relao Seguridade Social foi omissa, como se no houvesse disputa por seus recursos, como mencionado anteriormente. Essas tenses por recursos foram presentes antes e aps o estabelecimento da EC 29. Como mencionado anteriormente, a luta do SUS por recursos j vem de longo perodo. Para os objetivos deste texto, no entanto, o importante assinalar aquelas situaes em que os constrangimentos econmicos, especialmente os derivados do esforo da lgica da poltica econmica dos governos aps o Plano Real, refletiram-se em aes que resultariam em menor disponibilidade de recursos para a sade pblica. A poltica econmica e seus efeitos no financiamento do SUS A poltica macroeconmica dos governos FHC, e mais recentemente a do governo Lula, veio determinando as frgeis condies de financiamento do SUS. Sabe-se que o cumprimento das metas de inflao e de supervit primrio resultou em tentativas de diminuio dos gastos pblicos, em especial da sade.

Em relao ao governo Lula, trs situaes so descritas e analisadas e referem-se praticamente ao mbito federal, muito embora eventos semelhantes tenham ocorrido nas demais esferas de governo: 1. O descumprimento do conceito de aes e servios de sade. Em todos os anos do primeiro governo Lula, a equipe econmica tentou introduzir itens de despesa que no so considerados gastos em sade no oramento do Ministrio da Sade. Entre esses itens figuraram, entre outros, o pagamento de juros e a despesa com a aposentadoria dos ex-funcionrios desse ministrio. Embora essas tentativas estivessem apoiadas por toda a rea econmica do governo, no se consolidaram, pois as entidades do Frum da Reforma Sanitria (Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e Ampasa), o Conselho Nacional de Sade e a Frente Parlamentar da Sade rapidamente se mobilizaram e fizeram o governo recuar. O mesmo no se conseguiu evitar no caso dos estados. Alguns deles, para cumprirem o disposto na EC 29, incluram como despesas em aes e servios de sade os gastos com inativos da sade, empresas de saneamento, habitao urbana, recursos hdricos, merenda escolar, alimentao de presos e hospitais de clientela fechada (como hospitais de servidores estaduais). Esses registros indevidos ocorreram apesar de anteriormente terem sido estabelecidos parmetros que definiam quais aes e servios poderiam ser considerados como gastos SUS. Esses parmetros foram acordados entre o Ministrio da Sade, os estados e seus tribunais de contas e incorporados Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Em alguns municpios o mesmo ocorreu, sendo o gasto com inativos da sade e outros itens entendidos como despesa com sade. 2. Investidas na diminuio do oramento do Ministrio da Sade. A LDO para o oramento de 2004 previa que os encargos previdencirios da Unio (EPU), o servio da dvida e os recursos alocados no Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza fossem contabilizados como gastos do Ministrio da Sade. Contudo, a forte reao contrria do CNS e da Frente Parlamentar da Sade determinou que o Poder Executivo enviasse mensagem ao Congresso Nacional estabelecendo que, para efeito das aes em sade, seriam deduzidos o EPU e o servio da dvida. Em relao ao Fundo da Pobreza, a mensagem era omissa. Essa omisso resultaria na reduo de R$ 3,5 bilhes no oramento SUS do MS. Apesar de diversos e intensos debates terem ocorrido entre entidades vinculadas ao SUS e o

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Ministrio do Planejamento, nada foi modificado sobre essa questo. Somente aps o parecer do Ministrio Pblico Federal, contrariando a deciso presidencial e solicitando ao presidente Lula que retirasse o veto ao dispositivo que esclarecia que os recursos do Fundo de Combate Erradicao da Pobreza no poderiam ser contabilizados como gastos em sade, sob pena do oramento aprovado vir a ser considerado inconstitucional, o governo recuou. Da mesma forma, o projeto da LDO para o oramento de 2006, encaminhado pelo governo federal Cmara, previa que as despesas com assistncia mdica hospitalar dos militares e seus dependentes (sistema fechado) fossem consideradas no clculo de aes e servios de sade. Caso essa despesa fosse considerada, os recursos destinados para o Ministrio da Sade seriam diminudos em cerca de R$ 500 milhes. Frente declarao pblica do Ministrio da Sade, repudiando essa interpretao, e frente mobilizao das entidades da sade, o governo federal foi obrigado a recuar, reformulando sua proposta. 3.Os recursos vinculados da EC 29 constituem preocupao da rea econmica. No final de 2003, o governo federal encaminhou documento referente ao novo acordo com o FMI, comunicando sua inteno em preparar um estudo sobre as implicaes das vinculaes constitucionais das despesas sociais sade e educao sobre as receitas dos oramentos da Unio, dos estados ou dos municpios. A justificativa apoiava-se na idia de que a flexibilizao da alocao dos recursos pblicos poderia assegurar uma trajetria de crescimento ao pas8. No mbito do SUS, a inteno do governo era tirar do Ministrio da Sade a obrigao constitucional de aplicar em sade, tal como define a EC 29. Quando Lula foi eleito pela primeira vez, pensava-se que no havia obstculos para que finalmente sasse a regulamentao do financiamento do SUS EC 29, por meio da aprovao do PLP 01/2003. Afinal, os temas tratados por ela haviam sido objetos de longa discusso entre representantes dos conselhos municipais e estaduais, do CNS, o Ministrio da Sade, os Tribunais de Contas dos estados e municpios e das demais entidades associadas sade pblica. Dentre os principais itens do projeto de regulamentao da EC 29, destacam-se dois deles: 1) a modificao da base de clculo para a vinculao dos recursos da Unio, passando para 10%, no mnimo, da sua receita corrente bruta. Em 2007, isso corresponderia a um aumento de R$ 20 bi-

lhes na despesa executada pelo Ministrio da Sade (R$ 45,8 bilhes). Espera-se que com a aprovao da regulamentao da EC 29, os gastos com aes e servios de sade passassem da atual faixa de US$ 150/200 per capita, para a de US$ 250/300, ainda insuficiente para a viabilizao do SUS; 2) a definio das despesas que devem ser consideradas como aes e servios de sade e daquelas que no se enquadram nesse conceito. A regulamentao da EC 29 no se constituiu prioridade no governo Lula. Sua incluso na pauta do Congresso, em abril de 2006, deveu-se ao da Frente Parlamentar da Sade. Contudo, at hoje a matria encontra dificuldades para sua aprovao. O interesse do governo pela regulamentao somente se manifestou quando da discusso sobre a continuidade da CPMF, ao final de 2007. Nesta oportunidade, ele apresentou uma contraproposta ao PLP 01/2003 em que, no lugar de garantir para a sade um percentual mnimo das receitas de seu mbito, propunha um acrscimo escalonado da participao da CPMF em seu financiamento (que atingiria R$ 24 bilhes em 2011). Pensava o governo que essa imbricao entre a continuidade da CPMF e o financiamento da Sade iria assegurar a prorrogao dessa contribuio. Muitos comemoraram a aprovao dessa contraproposta na Cmara, esquecendo que ela estava dissociada de uma real preocupao com o presente e o futuro do financiamento do SUS. Mas j que o Senado no aprovou a CPMF, a proposta do governo para o financiamento da sade foi abortada. A no resoluo do financiamento da sade permanece. preciso considerar ainda que, alm do Senado ter aprovado a continuidade da DRU, a extino da CPMF prejudica de forma considervel a Sade. No s o SUS no conta com os recursos dela originada, como no foi definido qual seria a fonte que iria substitu-la. Em 2006, a receita da CPMF correspondeu a R$ 32,1 bilhes, sendo que 40,22% foram destinados Sade. A continuar a atual orientao da poltica econmica, a tenso entre a sade e a rea econmica do governo ser mantida. A primeira, compromissada com o SUS, e por isso, preocupada em garantir seu financiamento; e a segunda, restringida por uma poltica econmica fundada em metas de inflao e na gerao de supervits primrios. Para aqueles que defendem a atual orientao econmica, o contedo do PLP 01/2003 visto como um retrocesso, pois define despesas e comprometimentos mnimos de receitas, o que estaria contrariando o esforo de gerao de supervit primrio. Ao

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mesmo tempo, isso limitaria o poder discricionrio do governo federal, o qual no poderia alocar os recursos de acordo com seus interesses. Diante da relevncia do problemtico financiamento do SUS, cabe salientar que ainda em 2008, essa situao permaneceu sem resoluo. Isso porque, em abril daquele ano, o projeto similar ao PLP 01/2003 da Cmara, no Senado, foi aprovado com modificaes importantes. A frmula de clculo para aplicao do governo federal, de no mnimo de 10% da receita corrente bruta, foi alterada por meio da criao de um escalonamento. Isso significa que, em 2008, seriam aplicados 8,5% dessa receita, passando para 9%, em 2009, 9,5%, em 2010, e 10%, em 2011. Esse projeto de regulamentao da EC 29 aprovado em abril no Senado foi para a sua aprovao na Cmara, sob uma nova denominao PLP 306/2008. Por meio dele, devem ser elevados os recursos para a Sade dos R$ 48,5 bilhes previstos no Oramento de 2008 para R$ 58,4 bilhes. At 2011, os recursos extras seriam de mais de R$ 20 bilhes anuais. O que era previsto j para o ano de 2008, estendeu-se para ser efetivado em 2011. Sabe-se que a sua aprovao no conta com o interesse da rea econmica do governo e, neste sentido, todo esforo para o seu bloqueio dever ser realizado. Os defensores da construo de uma sade universal continuam a exigir que o governo federal

assegure ao Ministrio da Sade a aprovao do PLP n 306/2008 da Cmara dos Deputados. Somente dessa forma seria possvel recuperar o gasto da sade, prejudicado h mais de uma dcada pela lgica de uma poltica econmica ortodoxa.

Consideraes finais
Tanto as manobras do primeiro governo Lula, em incluir itens que no se associam ao conceito de sade universal como atividades do Ministrio da Sade, bem como a recorrente tentativa de propor a desvinculao dos recursos destinados s aes e servios pblicos de sade, indicam que o seu segundo governo no tem muita disposio em aumentar sua participao no gasto com sade, nem em definir fontes exclusivas para seus custeios e tampouco em firmar o compromisso com o as polticas sociais universais, investindo em sade. claro que a opo do projeto do governo federal deveria ser em outra direo. Isso porque os novos compromissos deveriam estar condicionados busca do crescimento econmico e de um projeto de desenvolvimento econmico e social, o que implicaria a ruptura da lgica da poltica econmica adotada ao longo dos anos 1990 e 2000, em aliana aos interesses do capital financeiro.

Colaboradores
A Mendes e RM Marques participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Referncias
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Artigo apresentado em 21/10/2008 Aprovado em 24/11/2008 Verso final apresentada em 01/02/2009