Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133001010622P000708

*133001010622P000708*
FKTP : ROGOTRUNAN(13300101)
Kabupaten / Kota :
KAB. LUMAJANG(0188)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PENYAKIT MULUT

Di : RS WIJAYA KUSUMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LAILATUL FITRIYAH Umur : 46 Tahun : 05-Oct-1975

No. Kartu BPJS : 0001804873059 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Acute periodontitis (K05.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 June 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jun-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 15:00 - 18:00

drg.VANDA AYU KARTIKA HEDIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Sep-2022