Anda di halaman 1dari 1

FORM SISA MAKANAN PASIEN DENGAN METODE VISUAL COMSTOCK

INSTALASI GIZI

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO

Auditor : Tanggal Audit :

Ruangan :

Nama Pasien : Waktu makan :

Diet :

Jenis menu

0% (Penuh) 25% (3/4 P) 50% (1/2 P) 75% (1/4 P ) 100% (Habis)


Makanan Pokok
Lauk hewani
Lauk nabati
Sayur
Buah
Jumlah
Dikali dengan 0 1 2 3 4
Total

Audit Skor :

Total nilai x 100% =

Jumlah jenis menu x 4

Anda mungkin juga menyukai