CEKLIS PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA TALUN TAHUN 2021

NAMA : ...........................................................................

FORMASI : ...........................................................................

1 SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA

2 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

3 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

4 FOTOCOPY IJAZAH AWAL SAMPAI AKHIR (dilegalisir)

5 FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN (dilegalisir)

6 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA

8 SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA

9 SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DI CABUT HAK PILIHNYA

10 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA PENJARA

11 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH

12 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN

13 FOTOCOPY E-KTP DAN KK (dilegalisir)

14 FOTO BERWARNA 4X6 CM 5 LEMBAR

15 FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPUTER (dilegalisir)

SURAT PERSETUJUAN BALON BAGI PNS/POLRI DARI PEJABAT YANG

16
BERWENANG

SURAT PERSETUJUHAN BALON BAGI PERANGKAT DESA DARI KEPALA

17
DESA

18 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA BPD DARI BUPATI

19 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI CALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

 BUKTI PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

DESA TALUN KECAMATAN SUMBERREJO

Nama : .................................................

Alamat : ................................................

Formasi : ................................................

NO URAIAN PERNYATAAN ADA TIDAK

1 SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA
2 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
3 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945
4 FOTOCOPY IJAZAH AWAL SAMPAI AKHIR (dilegalisir)
5 FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN (dilegalisir)
6 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA
8 SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA
9 SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DI CABUT HAK PILIHNYA
10 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA PENJARA
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER
11 PEMERINTAH
SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
12 TALUN
13 FOTOCOPY E-KTP DAN KK (dilegalisir)
14 FOTO BERWARNA 4X6 CM 5 LEMBAR
15 FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPUTER (dilegalisir)
SURAT PERSETUJUAN BALON BAGI PNS/POLRI DARI PEJABAT YANG
16 BERWENANG
SURAT PERSETUJUHAN BALON BAGI PERANGKAT DESA DARI
17 KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ANGGOTA BPD DARI
18 BUPATI
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI CALONKAN MENJADI
19 PERANGKAT DESA

Berkas pernyataan bakal calon perangkat desa sebagaimana tersebut telah lengkap di terima
langsung yang bersangkutan kepada tim pengisian perangkat desa

Talun, ................................2021

Yang Menerima Yang Menyatakan

......................................... ........................................

Talun, ………………..
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Talun
Jabatan............................................................

Kepada :

contoh
Yth. Tim Pengisian Perangkat Desa Talun
di-
Talun

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………………..
Alamat : RT......... RW..........Dusun ........................Desa.............................
Kecamatan ......................Kabupaten.............................................
Sesuai dengan pengumuman Tim Pengisian Perangkat desa, Desa .....................
Kecamatan Kanor kabupaten Bojonegoro.
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar dapatnya di terima sebagai Bakal Calon
Perangkat Desa Jabatan ............................................Desa Talun Kecamatan Sumberrejo
Kabupaten Bojonegoro.
Sebagai bahan pertimbangan persyaratan administrasi bersama ini saya
lampirkan :
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Dibuat Oleh Yang
Bersangkutan ( Bermaterai cukup);
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD
Negara RI Tahun 1945, Serta Memelihara Dan Mempertahankan Keutuhan Negara
Kesatuan Ri Dan Bhineka Tunggal Ika Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai
cukup);
3) Berpendidikan Paling Rendah Sekolah Menengah Umum atau Sederajat, Dibuktikan
Dengan Foto Copi Ijasah Tingkat Dasar s/d Ijasah Terakhir Yang Dilegalisir;
4) Berusia 20 ( Dua Puluh ) Tahun s/d 42 ( Empat Puluh Dua ) Tahun Yang Dibuktikan
Dengan Fotocopi Akta Kelahiran Yang Dilegalisir Pejabat Yang Berwenang;
5) Berkelakuan Baik Yang Dibuktikan Dengan SKCK Dari Polres, Asli, Dan Foto Copi Yang
Dilegalisir;
6) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara Dengan
Hukuman Badan Atau Hukuman Percobaan Yang Dibuat Oleh Yang Bersangkutan
( Bermaterai cukup);
7) Surat Keterangan Tidak sedang Berstatus Tersangka atau Terdakwa karena Tindak
Pidana Kejahatan Kesengajaan yang diancam dengan Pidana Penjara yang dikeluarkan
oleh Pengadilan ( Asli, dan Fotocopi Dilegalisir);
8) Surat Keterangan tidak sedang Dicabut Hak Pilihnya Berdasarkan Putusan Pengadilan
yang telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap, yang dikeluarkan oleh Pengadilan
( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir);
9) Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara Berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah Mempunyai Kekeuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak
Pidana Yang Diancam Dengan Penjara 5 (Lima) Tahun Atau Lebih, Kecuali 2 (Dua)
Tahun Setelah Selesai Menjalani Pidana Penjara dan Mengumumkan Secara Jujur
Dan Terbukakepada Publik Bahwa Yang Bersangjutan Pernah Dipidanaserta Bukan
Sebagai Pelaku Kejahatan Yang Berulang-Ulang, Yang Dikeluarkan Oleh Pengadilan
( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir);
10) Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir);
11) Surat Pernyataan Sanggup Bertempat Tinggal di Wilayah Desa Selama Menjabat
Perangkat Desa Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai cukup);
12) Surat Permohonan Menjadi Perangkat Desa dibuat Oleh Yang Bersangkutan
( Bermaterai cukup);
13) Fotocopi KTP Dan KK yang Dilegalisir Oleh Pejabat yang Berwenang;
14) Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 5 Lembar.
15) Fotocopi Sertifikat Komputer dari Lembaga Yang Mempunyai Kompetensi di Bidang
Teknologi Informasi ( IT ) dan Dilegalisir; dikecualikan yang Memiliki Latar Belakang
Pendidikan Komputer;
16) Bakal Calon Perangkat Desa yang Berasal dari Luar Desa Paling Lama 1 (Satu) Bulan
Setelah Pelantikan , Wajib Bertempat Tinggal di Desa Talun dibuktikan dengan Surat
Pernyataan Bermaterai cukup
17) Bakal Calon Perangkat Desa yang Berasal Dari PNS Dan TNI/Polri, Harus
Mendapatkan Ijin/Persetujuan Tulis dari Pejabat Yang Berwenang;
18) Bakal Calon Perangkat Desa Yang Berasal Dari Perangkat Desa, Harus Mendapatkan
Ijin/Persetujuan Tulis dari Kepala Desa;
19) Anggota BPD Yang Mendaftarkan Diri Sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Harus
Mengundurkan Diri dari Keanggotaan BPD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
Mengundurkan Diri dari BPD Kepada Bupati ( Bermaterai cukup).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini saya
sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000,-

........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASNI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Meragun, 8 September 1989

Agama : Katholik

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Pak Bulu RT 005 RW 002 Desa Pak Bulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selalu bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Pak Bulu , 21 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

ASNI
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UUD NEGARA RI TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASNI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Meragun, 8 September 1989

Agama : Katholik

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun Pak Bulu RT. 005 RW. 002 Desa Pak Bulu

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila;
2. Bahwa Saya setia sanggup melaksanakan Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
3. Bahwa saya akan memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Pak Bulu, 26 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

ASNI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

........................., ............................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat

tinggal di Desa Talun selama menjabat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

........................., ............................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat

tinggal di Desa Talun paling lama 1 (satu) bulan setelah dilantik menjadi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

........................., ............................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA
DESA PAK BULU KECAMATAN ANJONGAN
KABUPATEN MEMPAWAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ASNI

Tempat dan tanggal lahir : Meragun, 8 September 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katholik

Pendidikan : D III Keperawatan

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Dusun Pak Bulu RT 005 RW 002 Desa Pak Bulu

Kecamatan Anjongan Kabupaten Mempawah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa,

Desa Pak Bulu Kecamatan Anjongan Kabupaten Mempawah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pak Bulu, 21 Juni 2022

Yang menyatakan

(ASNI)