LEMBAR LAPORAN KASUS KECELAKAAN

DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

Pelaporan :

Nomor :

Tanggal :

Nama Pelapor :

Jabatan/Bagian/Bidang :

Kasus Kejadian

Hari/Tanggal :

Waktu :

Uraian Kasus :

1.Jenis Kasus :

2.Nama Penderita :

3.Kronologis Kejadian :

Pemeriksaan Fisik : (Dokumentasi)

Tindakan Penanggulangan :

Faktor Penyebab :

Manusia :

Prosedur / Lapangan Kerja :

Alat/ Mesin :

Lingkungan :

Instalasi K3
RSU Cut Meutia Kab. Aceh Utara