DAFTAR TILIK

ANASTESI LOKAL
Unit : Poli Gigi
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

Ditetapkan oleh Vivi Handayani, SKM, M.Kes

Kepala UPTD Puskesmas NIP. 19810820 200604 2 010
Langsa Timur

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

dilakukan
1 Apakah petugas menggunakan
masker ?

2. Apakah petugas mencuci tangan?

3 Apakah petugas menggunakan

sarung tangan?
4 Apakah petugas mempersiapkan
spuit 2.5 cc, membuka tutup
spuit dan memindahkan
pehacain ke dalam spuit?
5 Apakah petugas menentukan titik
penyuntikan?

6 Apakah desinfeksi area

penyuntikan dengan betadine?

7 Apakah petugas menganastesi

gusi bagian bukal, pehacain di
suntikkan ke gusi di sekitar
apeks gigi sebanyak 0,5-1 cc dan
mencabut kembali jarum?
8 Apakah petugas menganastesi
gusi bagian lingual/palatal,
pehacain disuntikkan ke gusi
sekitar apeks gigi sebanyak 0,5-1
cc dan mencabut kembali jarum?
9 Apakah petugas menunggu
sampai obat bereaksi dan
menimbulkan rasa kebas?

Langsa, 2022
Pelaksana/Auditor

(.....................................)
Nip.