Nama :
Jabatan : KETUA PENGURUS PROVINSI ALTI …………
KTP No :
Alamat :
Jumlah Donasi : (min Rp. 100.000,-)
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :
………,………………
……………………………
Ketua Umum
Catatan :
Asosiasi Lari Trail Indonesia
No Rekening 126-00-1902170-7
Bank Mandiri
KCPJakarta RS Pertamina 12622