Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kepala Dinas Kesehatan

Perawat (SIPP) di instansi Kabupaten Blitar
Di
Blitar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
No. KTA / NIRA :

Tempat Bekerja :
Alamat sesuai KTP :
Alamat tempat tinggal :
Nomor telefon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIIP), sesuai
Undang-Undang RepublikIndonesia No.38 tahun 2014 tentang Keperawatan dan surat Edaran
Menteri Kesehatan RI No. HK.03.03/MENKES/2015 tentang penggunaan surat keterangan
pengurusan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk kepentingan permohonan penerbitan Surat Ijin
Praktek (SIP) tenaga kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Blangko permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIIP)
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir 1 lembar
3. Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal
mulai bekerja sebagai perawat.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 : 1 lembar dan 4 x 6 : 2 lembar (memakai jas
PPNI background merah)
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Foto copy KTP 1 lembar
9. Foto copy BCLS / BLS / PPGD 1 lembar

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Blitar,
Yang Memohon

Materai

( ……………….. )