DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPELANG
Jl. K.H. Ahmad Sanusi No. 21 Kota Sukabumi 43123 Telp. (0266) 225 041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
DIRUJUK KONSELING KE : PM/ PTM/ KESGA/ PROMKES/ GIZI/
KESLING
SUKABUMI,…………………
PETUGAS PEMERIKSA,
(…………………………………….…….)