PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KREJENGAN
Jln. Raya Krejengan 82 E-mail pkmkrejengan@gmail.com Tlp. (0335) 842503
PROBOLINGGO

DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS KREJENGAN

HARI, TANGGAL :

DIAGNOSA
JENIS
NO NAMA TANGGAL LAHIR
KELAMIN
NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
DM HT

1 SUPADMI 6/23/1947 P 0000112451321 3513156306470002 √ Seboroh

2 M.SOLEHUDIN 7/1/1976 L 0000713157671 3513150107760001 √ Dusun Asem 001/001 Widoro MENINGGAL

3 MUSLISAH 7/1/1976 P 0000712334013 3513154107760001 √ Dusun Asem 001/001 Widoro

4 PARYUNI 5/4/1961 p 000112450498 3513154405610002 √ Dusun jeje'eh 002/004 Seboroh

5
Dusun Opo-Opo Lor 001/004
SUPIATI 1/7/1969 P 0000711913645 3513154701690005 √
Opo-Opo

6
Dusun Krajan 004/001
MARYAMA 7/1/1956 P 0001042340354 3513154107550020 √
Tanjungsari

7
Dusun Kademangan 001/004 Meninggal
SARIWATI 7/1/1959 p 0000713357537 3513154107590055 √
sentong

8
Dusun Kembang 001/001
SARIATI 5/20/1981 p 0001042326551 3513156005810002 √
Seboroh

9 JUMA 3/17/1951 P 0000712794317 3513155703510002 √ Dusun Krajan 004/001 Patemon

10 MARYAM
Dusun Sukun 005/002
12/1/1942 P 0000713340472 3513154107420020 √
Karangren

11 SRI LESTARI 3513155203530003 Dusun Krajan 001/001

3/12/1953 P 0000112246885 √
Kedungcaluk

12 ASWA 9/28/1957 P 000112530778 3513156808570001 √ Dusun Krajan 002/002 Seboroh Meninggal

13 ATMA 2/1/1962 P 0000712587104 3513154102620002 √ Dusun Krajan I 002/002 Jatiurip

14 MAISAROH 5/18/1982 P 0000712670793 3513155805820002 √ Dusun Semar 002/003 Rawan

15 SUNARMI 5/10/1982 P 0000712789874 3513155005820001 √ Dusun Semar 002/003 Rawan

16 SUNARIYA 12/27/1950 p 0000712790976 3513156712500001 √ Dusun Semar 002/003 Rawan

17 M.SUBUR
Dusun Kedung Bringin 001/002
5/12/1960 L 0001042344808 3513151205600003 √
Sentong
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS KREJENGAN

HARI, TANGGAL :

DIAGNOSA
JENIS
NO NAMA TANGGAL LAHIR
KELAMIN
NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
DM HT

18 HANIFAH
Dusun Tempolong 006/002
9/22/1968 P 0000712961875 3513156209680001 √
Tanjungsari

19 RUWAIDA Dusun Kedung Bringin 002/002

7/1/1965 P 0000713201578 3513154107650055 √ MENINGGAL
Sentong

20 HASYIM 10/5/1970 L 0000712531539 3513150510700003 √ Dusun Krajan II 004/003 Jatiurip

21 ASIYA 5/10/1966 p 0000711433056 3513155005660002 √ Dusun Krajan 002/001 Dawuhan

22 ASYATI 3/15/1975 P 0000712697106 3513151303750002 √ Dusun Krajan 001/003 Sokaan

23 NUR HASANAH 1/11/1955 P 0000713151268 351315510550002 √ Dusun asem 001/001 Widoro

24 NUR IQAMAH
Dusun Krajan 004/001
3/1/1962 P 0000712218071 3513154103620003 √
Tanjungsari

25 JATIYA 3/1/1956 0000712583223 3513154103560000 √

26 SUPARMAN
JL.Raya Krejengan 001/002
10/27/1953 L 0001895475677 3513152710530001 √
Krejengan

27 UMYATI Dusun Krajan II 001/002

9/8/1968 p 0001042331253 3513154809680003 √
Dawuhan

28 SUHARTINI
Dusun 001/002 Sentong Kedung
6/3/1968 p 0001042344819 3513154306680001 √
Bringin

29
SJARIB ADI
9/16/1942 L 0000112451049 3513151609420002 √ SEBOROH
SURIPNO

30 PRAYATI 8/17/1955 P 0000712774866 3513155708550001 √ Dusun Krajan002/001 Rawan

31 MOKTIYA
JL.Raya Krejengan 001/002
5/25/1957 p 0001895476522 3513156505570001 √
Krejengan

32 NABIA 7/1/1960 P 0000712877297 3513154107600098 √ Dusun Krajan001/001 Sentong

33 ASMARI 8/12/1964 L 0000712767251 3513151208640001 √ RAWAN

34 SUTINA 7/1/1953 P 0000712130376 3513154107530143 √ Dusun Semar 002/003 Rawan

35 NUR NAPIAH 3513155605450001

12/31/1945 P 0000169466578 √ SEBOROH

36 SUHRIYA
Dusun Kedungbringin 001/002
7/1/1950 P 0000712947341 3513154107500087 √
sentong
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS KREJENGAN

HARI, TANGGAL :

DIAGNOSA
JENIS
NO NAMA TANGGAL LAHIR
KELAMIN
NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
DM HT

37 DARMILA
Dusun Opo-Opo Lor 001/004
2/11/1975 P 0002417408932 3513155102750001 √
Opo-Opo

38 SUHAIMI Dusun Darun gan 002/003 Opo- PREMI

7/18/1953 P 0002313279055 3513155807530003 √
Opo

39 NURUL 1/3/1978 P 0000711350616 3513154301780002 √

Dusun KrajanII 002/002
QOMARIYAH Dawuhan

40 SALAMA
Dusun Togur II 001/006
11/7/1969 P 0000711296392 3513154711690002 √
Dawuhan

41 NASIHA 7/10/1952 P 0001042344382 3513154107520001 √ Dusun Krajan 005/003 Jatiurip

42 SATUMI 10/8/1975 P 0001042341952 3513155810750001 √ Dusun Krajan 005/003 Jatiurip

43 SURYATI
Dusun Opo-Opo Lor 001/004
6/3/1958 P '0002639461026 '3513154306580002 √
Opo-Opo

44 ALI MUDAKIR 12/31/1964 L 112142057 "3513153112640002 √ Dusun krajan 001/002 Sentong

45 FATIMA 11/6/1957 P 711387887 √

46 JUMA'ATI 2/16/1968 P 112515827 "3513155602680002 √ Dusun Kuripan 005/004 Jatiurip

47 PINDJUNGWATI 5/19/1956 P 112222012 "3513155905560001 √ Dusun Krajan 002/001 Patemon

48 RINA DEWI ISA

Dusun Sukun 004/002
5/9/1988 P 712710404 "3513154905880001 √
Karangren

49 SUHARTOYO 9/2/1954 L 112260251 "3513150209540000 √ Dusun krajan 006/001 Krejengan

50 SULASTRI
Dusun Motten oo2/oo2
4/14/1974 P 712882034 "3513155404740001 √
Krejengan

51 SUPRIHATIN
Dusun Kedung Bringin 002/004
9/30/1975 P 112333566 "3513157009750000 √
Sentong

52
UTAMI Dusun Asem 005/002
6/4/1969 P 112293742 "3513154406690001 √
WULANDARI Temenggungan

53 ATMI 11/12/1958 P 2421627827 "3513155211580001 √ Dusun gili. Seboro TIDAK AKTIF

54 BERO SUPADI 1/11/1952 112449486 "3513150801520001 √ Dusun Jrajan 4/1 Krejengan

55 JUHRA 9/1/1967 P 711351022 "3513154109670002 √ Dusun Togur 2/6 Dawuhan

Mengetahui
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS

PUSKESMAS KREJENGAN

HARI, TANGGAL :

DIAGNOSA
JENIS
NO NAMA TANGGAL LAHIR
KELAMIN
NO BPJS NO KTP ALAMAT TTD
DM HT

Kepala Puskesmas Krejengan

Kabupaten Probolinggo

(……………......................................……….…..)