SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal Institusi :
NIM :
Nomor Ujian :
Alamat Asal : Jl…. Kota/Kabupaten ….. Provinsi …..
Tempatujian : CBT Center FK …… Kota/Kabupaten ……
Menyatakan bahwa benar pada tanggal *……. (diisi setelah melakukan swab antigen/PCR) telah
berada pada kota tempat ujian atau kota domisili terdekat dengan kota ujian yaitu kota………. Dan
akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Februari 2021.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *……. (diisi setelah melakukan swab antigen/PCR)

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl…… Kota/Kabupaten… Provinsi…

Alamat Isolasi Mandiri saya di Jl…… Kota/Kabupaten… Provinsi… (diisi jika alamat domisili dan isolasi
mandiri berbeda )

Saya telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara konsisten
menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama berada di kota tempat ujian / atau
kota domisili terdekat dengan kota ujian dan selama isolasi mandiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Februari 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti- bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, termasuk segala resiko yang timbul terkait dengan COVID-19 sebagai
akibat dari pelaksanaan UKMPPD baik saat pelaksanaan atau sesudahnya, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya sendiri, sehingga saya tidak akan membebankan resiko kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tandatangan di atas Materai (6000+6000) atau (6000+3000)

Namalengkap

No. peserta: 2102….

Keterangan:
*diisil H-4 sd H-1 sebelum tanggal ujian setelah melakukan swab antigen/PCR
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *……. (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite.Tampilkan landmark/penandajalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*…….