LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONCENT

Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bersedia dengan sukarela menjadi responden terhadap penelitian yang

dilakukan oleh Nurkamilah Hidayah yang berjudul “Determinan Dalam Pemilihan
Kontrasepsi Jangka Panjang” di Tretep Temanggung. Saya harap, hasil yang akan saya
berikan dijaga kerahasiaanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Temangggung, 2019

Responden,

(.................................................)