Anda di halaman 1dari 2

 

Rev 01.01/2018 RM 06.3


No. RM : Resiko Tinggi :
RSU QUEEN LATIFA
Jl. Ring Road Barat No.118 Mlangi Nogotirto  Ya
Nama :
Gamping Sleman Yogyakarta
 Tidak  
Telp.(0274)581402 Fax (0274) 626309
Email: rsuqueenlatifa@gmail.com 
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Yogyakarta, ……………………………….... 
Dokter Bedah Pasien / Keluarga

(……………………………………………….) (……………………………………………….)  
(……………………………………………….)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai