Amanda Daycare KIIC

Jalan Permata Raya Lot-CA 1, KCP Sentra KIIC Sebelah Pom Bensin KIIC, Kabupaten
Karawang, Jawa Barat | WA: +62 811 1376 779

DATA ANAK
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
INFORMASI KESEHATAN ANAK
Berat Badan & Tinggi Badan :
Catatan Alergi :
Obat-obatan khusus :
DATA ORANG TUA/WALI
Nama :
Alamat Kantor/Rumah :

Telphone Kantor :
Nomor HP :
HUBUNGAN KERABAT (orang tambahan yang mungkin menjemput)
Nama :
Hubungan dengan anak :
Alamat :

Nomor HP :
KETERANGAN LAIN-LAIN
Kebiasaan anak/kebiasaan khusus/hal yang
perlu kami ketahui

Kami menyatakan bahwa informasi tersebut diatas adalah benar. Dan kami akan mentaati
semua peraturan yang ada di Amanda Daycare

Pemohon : Orang tua/Wali

( )