PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Telp. (0536) 3221767, 3220414 Fax. 3220414

PALANGKA RAYA 73112

Palangka Raya, 21 Maret 2022

Kepada
Nomor OJJ / TU—3 / 801 / 03 - Yth. 1, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran 2021 2. Direktur RSUD
Hal 1 (satu) berkas Se - Kalimantan Tengah
Pendaftaran Calon Pesena
Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Sehubungan dengan persiapan penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan

Fungsional Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2022 untuk jabatan
fungsional
1. Dokter
2. Perawat Jenjang Keahlian dan Keterampilan
3. Terapis Gigi dan Mulut Jenjang Keterampilan
4. Bidan Jenjang Keahlian dan Keterampilan
5. Radiografer Jenjang Keterampilan
6. Perekam Medis Jenjang Keterampilan
7. Pranata Laboratorium Kesehatan Jenjang Keahlian dan Keterampilan
8. Nutrisionis Jenjang Keahlian
9. Tenaga Sanitasi Lingkungan Jenjang Keahlian dan Keterampilan
yang akan dilaksanakan pada Juli 2022 menggunakan metode Uji Portofolio
(wajib) dan Uji Tulis, bersama ini dimohon untuk dapat menginventarisir dan
mengirimkan nama - nama calon peserta pada kegiatan dimaksud sesuai dengan
format beserta dengan kelengkapan berkas pendaftaran uji (terlampir) dan dapat
diterima melalui Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah paling lambat 29 April 2022.

Keterangan lebih lanjut dapat melalui narahubung : Hj. Siti Rahmah, SKM
(081349197977). , Sadrach Surapranata (082156388011)

Demikian disampaikan, atas ke asama yang baik diucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

!\
KAUIMANTAN TENGAH

Dr. dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 196808072000031006
 PERSYARATAN PENDAFTARAN
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2022

1. SK Pangkat Terakhir
2. SK Jabatan Fungsional Terakhir
3. SKP Tahun 2021
4. Surat Pernyataan Peserta Uji
5. PAK Terakhir (Periode Juli-Desember 2021)
6. Rekomendasi Direktur / Kepala Dinas
7. Ijazah Terakhir (linear dengan jenis jabatan fungsional)
8. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
9. Peta Jabatan*
10. Bukti Registrasi Online Web Eukom**

Catatan : *) Masing-masing calon peserta uji WAJIB menyertakan Peta Jabatan dan
ditandatangani oleh Pimpinan (Kepala Dinas / Direktur RS)
**) Registrasi online secara mandiri akan disampaikan kemudian.
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta (tanpa gelar) :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter / Perawat / TGM / Bidan / Radiografer / RM /
Pranata Labkes / Nutrisionis / TSL*
4. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : (Terampil /Mahir / Ahli Pertama / Ahli Muda)*
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat Tempat Tinggal :
9. Nomor Telp / WA :
10. Alamat Email :
11. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar - benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . 2022

Peserta Uji Kompetensi

Matera
i 6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Direktur /Kepala Dinas Atasan Langsung

Cap Instansi

NIP NIP
Contoh
KOP SURAT INSTANSI

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan : Direktur RS / Kepala Dinas . . . . . . . . .

Dengan ini memberikan Rekomendasi, kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Untuk mengikuti Penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Provinsi

Kalimantan Tengah Tahun 2022 sebagai salah satu persyaratan kenaikan jenjang jabatan
fungsional bagi Jabatan Fungsional Dokter Perawat, Terapis Gigi dan Mulut, Bidan, Radiografer,
Perekam Medis, Pranata Laboratorium Kesehatan, Nutrisionis dan Tenaga Sanitasi Lingkungan
di Palangka Raya.

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di :...........
Pada tanggal..................................2022

Direktur RS / Kepala Dinas. . . . . . . . .

Ttd

Nama
Pangkat
NIP
 Form Data Calon Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2022

Jabfung Ijazah
No Nama NIP Pangkat / Gol TMT Pangkat Unit Kerja Alamat No. Telp Email
Jenis Jenjang TMT Jenjang Nomor Lulusan
1
2
3
4
5
dst

NB* : Jenis Fungsional : Dokter / Perawat / TGM / Bidan / Radiografer / RM / Pranata Labkes / Nutrisionis / TSL
Jenjang Fungsional : Terampil / Mahir / Ahli Pertama / Ahli Muda
Jenjang Ijazah : D-III / S-1 / Profesi . . . . . . . . . . . . ,........................2022

Direktur RS / Kepala Dinas . . . . . . . .

ttd
Nama
Pangkat
NIP.
 FORM REGISTRASI ONLINE
PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2022

I. Keterangan Perseorangan
1. Nama peserta (tanpa gelar) :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter / Perawat / TGM / Bidan / Radiografer / RM /
Pranata Labkes / Nutrisionis / TSL*
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : (Terampil / Mahir / Ahli Pertama / Ahli Muda)*
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat Tempat Tinggal :
9. Nomor Telp / WA aktif :
10. Alamat Email aktif :
11. Instansi Bekerja
a. Nama Unit Kerja :
b. Alamat Unit kerja :
c. Kabupaten /Kota :
d. Provinsi :
e. Nomor telp instansi kerja :
II. LAMPIRAN
Lampiran kelengkapan register online :
1. Foto berwarna 4x6 : 1 lembar
2. Copy Ijazah : 1 lembar
3. Copy SK Pangkat : 1 lembar
4. Copy SK Fungsional : 1 lembar
5. SKP 2021 : 1 lembar
6. Rekomendasi Direktur RS / Kepala Dinas : 1 lembar

. . . . . . . . . , 2022

Peserta Uji Kompetensi

(…………………………………..)