SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Bersedia ditempatkan di ruangan biasa di RSUD Demak dengan segala resiko dan
tidak menyalahkan pihak manapun.

Pihak Puskesmas Wedung I Yang menyatakan

( ) ( )