PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG I
Jalan Angin-angin Nomor 8 Wedung - Demak 59554
Telepon (0291) 6906169 email : bpjswedungsatu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Umur : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Menyatakan bahwa dalam perawatan dan pengobatan pasien :

Nama : .........................................................................................................

1. Tidak menggunakan pelayanan BPJS

2. Menggunakan pelayanan BPJS, dan sanggup menyerahkan syarat – syarat
pada :

Hari : .........................................................................................................

Tanggal : .........................................................................................................

Jam : .........................................................................................................

Kepada : Petugas Rawat Inap Puskesmas Wedung I Kab. Demak

Demikian surat pernyataan ini kami buat, kami ucapkan terima kasih.

Wedung, ............................20.......

Mengetahui,

Dokter / Perawat Yang membuat pernyataan

(.................................) (...............................................)