SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama lengkap/NIP : Sumandani, SSiT / 19730810 199301 2 002
2. Tempat/Tgl Lahir : Demak / 10 Agustus 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS - otonomi daerah
6. Jabatan Struktural/fungsional : Bidan Desa
7. Pangkat / Golongan : Penata /III c
8. Pada Instansi/Dinas/Bagian : Puskesmas Wedung 1 / Dinas Kesehatan Kab.Demak
9. Masa Kerja : 18 tahun 0 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.528.100
11. Alamat/Tempat tinggal : Ketapang Rt.3 / Rw.04 Berahan Wetan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. .........................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
Mempunyai pensiun/pensiun Janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb.
NO Nama Tanggal Pekerjaa Keterangan
Istri/Suami/Anak n
Tanggungan Lahir Nikah /Sekolah AK.AT.A Dapat/tidak
K Dapat
Tunjangan
1 Mulyono 14/09/1965 S1 Dapat
2 Diah Ayu Mulya W 19/01/1997 SMP A.K Dapat
3 Diah Nauvalia M 29/02/2002 SD A.K Dapat
4 Dien Ramadhani Alif M 26/11/2007 SD A.K
5 Dien Ramadhani Alfi M 26/11/2007 SD A.K

d. Jumlah anak seluruhnya :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu),
saya bersesdia dituntut di muka pegadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Demak, 14 Mei 2017

Kepala Puskesmas Wedung 1

( dr Urip Suprihadi, M.Kes ) ( Sumandani,SSiT )

NIP.19681010 200003 1 012 NIP.19730810 199301 2 002

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu