12 Manajemen Fasilitas PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA

12.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi

12.2 Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan
12.3 Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas
12.4 Ada prosedur pemeliharaan peralatan

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan
13 Pencatatan dan Pelaporan PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
TGL: TGL:

13.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan partograf)
13.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan buku KIA
13.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / formulir MTBM,
kohort ibu, kohort bayi
13.4 Laporan bulanan di kirim ke kabupaten

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan
14 Tata Kelola KIA PENILAIAN PUSKESMAS PENILAIAN KAB/KOTA
14,1 Ada prosedur pelayanan kesehatan ANC, nifas, neonatal dan pelayanan KBPP
T

14,2 Ada rekam medis ibu, bayi, KB, formulir surat rujukan, kohort ibu dan bayi, serta register
rujukan kasus
14,2 Ada data kasus rujukan ibu dan neonatus T
14,3 Ada register harian, kohort ibu, bayi yang diisi dengan benar dan lengkap
14,4 Ada data cakupan PWS KIA ditempel di dinding dan mudah dibaca (K4, bumil risti
ditangani, persalinan nakes, kunjungan nifas, akseptor KB
14,5 Ada sarana penyuluhan berupa poster, leaflate, lembar balik pelayanan kesehatan ANC,
nifas, neonatal, dan pelayanan KBPP
14,6 Ada bukti Supfas dilakukan oleh tim Penyeliaan Kabupaten / Kota dalam 3 bulan terakhir T
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan

15 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP

15.1 Puskesmas/ Klinik swasta melaksanakan program/ kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal di Puskesmas/Klinik
• Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal yang berfungsi dengan baik
• Catatan ketersediaan alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan
direncanakan oleh
• tenaga klinis.
15.2 Puskesmas/ Klinik swasta menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang ditetapkan untuk monitoring
dan penilaian mutu klinis pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan kegiatan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
pelayanan maternal dan neonatal dilakukan secara berkala.
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal
15.3 Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko berkelanjutan terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
NyarisCedera (KNC) terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC, dan KNC terkait
pelayanan maternal dan neonatal yang ditemukan
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko‐risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis terkait pelayanan maternal dan neonatal

15.4 Puskesmas memiliki mekanisme komunikasi efektif terkait peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil‐hasil peningkatan
mutu layanan klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal ke Kepala puskesmas

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Nilai harapan
Penilaian Tingkat Dinas Kesehatan Nilai Aktual
Nilai harapan