FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang Alur Pelayanan Laboratorium
dianalisis
Tim FMEA Nama
Ketua dr.Mentari Puspa Handayani
Anggota Tri Endang Kkurniawati, A.Md An Kes

Petugas pencatat Eva Humaidah K

(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas analis menerima blanko rujukan dari

unit layanan terkait

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan

laborat/ sesuai dengan permintaan

Petugas mencatat data pasien yang

diperlukan di buku register laborat

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan

untuk pemeriksaan sesuai yang dibutuhkan/ diminta

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien

tentang sample yang akan diambil dan diperiksa

Petugas mengambil sample dan melakukan

pemeriksaan sesuai dengan permintaan
 Petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu hasil lab di luar ruangan

Petugas mencatat hasil lab pasien di buku

register dan blanko hasil lab pasien bersangkutan

Petugas memberikan hasil pemeriksaan

lab ke pasien bersangkutan

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pra Analitik : 1.Salah identifikasi
1.Penerimaan blanko pemeriksaan 2.Salah permintaan pemeriksaan
2.Petugas memanggil pasien untuk 3.Salah identifikasi
identifikasi 4.Pasien menolak pengambilan sample
3.Informed consent 5.Pasien salah tanda tangan
4. Pelabelan 6.Salah label
5. Pengambilan sample 7. Salah sample

2 Analitik:
6. Pemeriksaan 8.Salah pemeriksaan
7. Validasi 9.Salah pembacaan
3 Pasca Analitik :
8. Pencatatan 10. Salah pencatatatn
9.Pemanggilan 11. Salah orang

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dan meminimalkan resiko di pelayanan

laboratorium di Puskesmas
2. Merumuskan kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden dan
merumuskan pemecahan atau solusi terhadap insiden keselamatan pasien yang
mungkin bisa terjadi ataupun berpotensi menimbulkan cidera
3. Terlaksananya program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
 IV. MATRIK FMEA :

OCC DETE
SEVE
FAILURE CAUSE FAILURE URA CTABI RPN INDIKATOR UNTUK
NO AKIBAT RITY SOLUSI
MODES (PENYEBAB) NCE LITY (OxSxD) VALIDASI
(S)
(O) (D)

1 Salah identifikasi Tidak dilakukan Pasien tidak mendapatkan 8 2 8 128 -Petugas melakukan - SOP alur pelayanan
( penerimaan identifikasi/ validasi pemeriksaan yang sesuai validasi data yang laboratorium yang baru
blanko) langsung data diawal diperlukan di awal
pasien datang pasien dating
-Dilakukan
penyempurnaan SOP
2 Salah permintaan Kurang jelasnya - Waktu pelayanan di Lab 5 1 8 40 Dibuat form permintaan Terdapat form permintaan
pemeriksaan permintaan pemeriksaan lebih panjang karena pemeriksaan lab yang pemeriksaan lab yang
yang diinginkan oleh unit petugas lab harus simple dan jelas jelas dan simple
layanan terkait melakukan konfirmasi ke
unit layanan terkait
- Pasien menerima hasil
pemeriksaan yang salah
3 Salah identifikasi Pasien dengan nama - Pasien menerima hasil 8 1 8 64 Refreshing SOP Terlaksananya refreshing
( petugas yang sama datan di saat pemeriksaan yang salah Identifikasi pasien SOP identifikasi pasien
memanggil yang sama ,petugas (identifikasi pasien
 pasien) hanaya mengidentifikasi - Pasien tidak menggunakan minimal
menggunakan 1 identitas mendapatkan diagnose 2 identitas yaitu nama
dan terapi yang sesuai lengkap ,alamat,
dan dibutuhkan tanggal lahir)
4 Pasien menolak - Kurang paham -Pasien tidak mendapatkan 2 2 2 8 Sosialisasi SOP Terdapat lembar informed
pemeriksaan tentang tindakan pemeriksaan yang pengisian informed consent di laboratorium
pemeriksaan yang seharusnya diperlukan consent
akan dilakukan -Pasien tidak mendapatkan
- Petugas tidak/kurang diagnose dan terapi yang
memberikan dibutuhkan
panjelasan
5 Pasien salah tanda - Kurang adanya Proses pelayanan menjadi 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Paien tanda tangan di
tangan pengarahan lebih lama memberi pengarahan tempat yang benar
- Pasien tidak membaca
dengan teliti
6 Salah Label Petugas tidak melakukan - Pasien menerima hasil 7 1 2 14 Labelisasi sebelum Sample telah diberi label
labelisasi dahulu sebelum pemeriksaan lab yang pengambilan sample sebelum dilakukan
pengambilan sampel salah sampling
- Salah diagnose & terapi

7 Salah sampel - Kurang jelasnya - Pasien menerima hasil 7 1 2 14 - Dibuat form - Terdapat form
 permintaan pemeriksaan lab yang permintaan permintaan
pemeriksaan yang salah pemeriksaan lab pemeriksaan lab
diinginkan ( blanko - Salah diagnose & terapi yang jelas dan yang jelas dan
permintaan - Waktu pelayanan lebih simple simple
pemeriksaan) lama, pasien harus di
- Sample urin yang sampling ulang
diserahkan pasien
bukan berasal dari
pasien yang diperiksa
- Kurangnya ketelitian
dan ketrampilan
petugas

8 Salah - Alat untuk - Pasien menerima hasil 5 1 2 10 - Kalibrasi dan - Adanya jadwal
pemeriksaan pemeriksaan tidak pemeriksaan sampel perawatan alat kalibrasi dan
dikalibrasi tidak akurat secara rutin perawatan alat secara
- Petugas kurang teliti - Salah diagnosis dan rutin
terapi
9 Salah pembacaan - Petugas kurang teliti - - -
dan kurang terampil
 V. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Petugas tertusuk jarum 216 216 26,5%
 2 Petugas terpapar cairan tubuh pasien 160 432 52,9%

3 Pemrosesan bahan dan alat medis 102 534 65,4%

yang tidak tepat

4 Kesalahan pencatatan dokumentasi 100 634 77,6% Cutt Off : 100

tindakan

5 Kurang lengkap pengisian data RM 90 724 88,7%

mulai penomoran RM dan identitas
pasien
6 Limbah medis berceceran 72 796 97,5%

7 Respon time yang lama 20 816 100%

VI. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu
Proses sebab yg sdh direkomendasikan ung
dilakukan jawab

Pemberian Petugas -Petugas 9 Petugas tidak 4 -Mewajibkan 6 216 Pembuatan SOP Tim 1 Bulan
Tindakan tertusuk jarum Cidera memakai APD petugas untuk Pencegahan dan PMKP
Pada Pasien -Penularan memakai APD Penanganan
penyakit -Inhouse KTD, KPC,
infeksius training PPI
 KNC petugas
tertusuk jarum
Pemberian Petugas Resiko 8 -Kurang 4 Menyiapkan 5 160 Refreshing SOP Tim PPI 1 Bulan
Tindakan terpapar cairan penularan lengkapnya APD APD yang penanganan
Pada Pasien tubuh pasien penyakit yang dipakai sesuai standart tumpahan
infeksius petugas infeksius
-Penanganan
cairan tubuh
pasien yang
kurang tepat
Pemrosesan Pemrosesan Resiko 7 Petugas kurang 5 Menghimbau 3 102 Refreshing SOP Tim PPI 1 Bulan
Alat Medis bahan dan alat penularan memahami petugas untuk sterilisasi alat
bekas pakai medis yang penyakit pemrosesan alat mematuhi SOP
tidak tepat infeksius medis habis pakai pemrosesan
alat habis
pakai

Pendoku Kesalahan Kesalahan 4 Petugas kurang 5 Membuat 5 100 Membuat tahapan Penangg 1 Bulan
mentasia pencatatan dalam tindak patuh terhadap tahapan kewajiban ung
n dokumentasi lanjut saat penerapan SOP kewajiban mencatat dan jawab
tindakan tindakan follow pengisian RM dan mencatat dan pelaporan dalam ruang
up/monitoring pencatatan dalam pelaporan RM dan buku rekam
regester pasien di dalam RM dan regester, dengan medis
Ruang Tindakan buku regester, tulisan jelas,
dengan tulisan singkat dan
jelas, singkat informative
dan
informative

VII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya kendali D RP Kegiatan yang Penangg Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes an sebab Yang N direkomendasika ung dilakukan
sudah n jawab
dilakukan
Pemberian Petugas -Petugas 9 Petugas 4 -Mewajibkan 6 216 Pembuatan SOP Tim Menyusun 3 5 4 60
Tindakan Pada tertusuk Cidera tidak petugas untuk Pencegahan dan PMKP SOP Laksanakan
Pasien jarum -Penularan memakai memakai APD Penanganan Pencegahan kegiatan,
penyakit APD -Inhouse KTD, KPC, dan dan lakukan
infeksius training PPI evaluasi
KNC petugas Penanganan
dengan
tertusuk jarum KTD, KPC,
menghitung
KNC petugas
ulang RPN
tertusuk jarum

Pemberian Petugas Resiko 8 -Kurang 4 Menyiapkan 5 160 Refreshing SOP Tim PPI Melakukan 4 3 2 24
Tindakan Pada terpapa penularan lengkapnya APD yang penanganan Refreshing SOP
Pasien r cairan penyakit APD yang sesuai standart tumpahan penanganan
tubuh infeksius dipakai infeksius tumpahan
pasien petugas infeksius
-
Penanganan
cairan tubuh
pasien yang
kurang tepat
Pemrosesan Pemros Resiko 7 Petugas 5 Menghimbau 3 102 Refreshing SOP Tim PPI Melakukan 3 3 2 18
Alat Medis esan penularan kurang petugas untuk sterilisasi alat Refreshing SOP
bekas pakai bahan penyakit memahami mematuhi SOP sterilisasi alat
dan alat infeksius pemrosesan pemrosesan
medis alat medis alat habis
yang habis pakai pakai
tidak
tepat

Pendokum Kesalah Kesalahan 4 Petugas 5 Membuat 5 100 Membuat Penangg Membuat 3 2 1 6

entasian an dalam kurang tahapan tahapan ung tahapan
tindakan pencata tindak patuh kewajiban kewajiban jawab kewajiban
tan lanjut saat terhadap mencatat dan mencatat dan ruang mencatat dan
dokume follow penerapan pelaporan pelaporan dalam rekam pelaporan dalam
ntasi up/monito SOP dalam RM dan RM dan buku medis RM dan buku
tindaka ring pengisian buku regester, regester, dengan regester, dengan
n RM dan dengan tulisan tulisan jelas, tulisan jelas,
pencatatan jelas, singkat singkat dan singkat dan
dalam dan informative informative
VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

SOP Pencegahan dan Penanganan KTD, KPC, KNC petugas tertusuk jarum terlampir