RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345 Fax. (021) 5577443346. Email : rsia.gebang.medika@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases (COVID-19).
Dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang,

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi

(Fasyankes/Dinkes)……………

Nama
Nama
NIP
SIP
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GEBANG MEDIKA
Jl. Prabu Kian Santang No. 30 Kel. Gebang Raya – Kec. Periuk – Kota Tangerang
Telp. (021) 55773345 Fax. (021) 5577443346. Email : rsia.gebang.medika@gmail.com

NOmor surat

Desember
Anggis, Nn 001/SKP/RSIAGM/XII/2020
Sukati, Ny 002/SKP/RSIAGM/XII/2020