SURAT PESANAAN PSIKOTROPIKA FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Mengajukan permintaan psikotropika kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :
Dengan Psikotropika yang di pesan adalah :

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah keterangan

(angka dan huruf)

Psikotropika tersebut digunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
No. ijin :
No. tlpn :

……,……………………..
Penanggung jawab

SIPA.