SURAT PERNYATAAN TALAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SELA LARAS SITA

Alamat : Teluk Pucung 001/002, Bekasi Utara

Agama : Islam

Pada hari ini tanggal 1 Juni 2022

Saya selaku istri dari IMAM SUGIANTO. Akan mengabulkan permintaan Talak yang diajukan
oleh suami saya Imam Sugianto.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan sehat jasmani dan rohani disaksikan oleh
saksi-saksi di bawah ini.

Orang tua dari Sela Laras Sita Orang tua dari Imam Sugianto

( SERLI ) ( KANAH )

( SELA LARAS SITA ) ( IMAM SUGIANTO )

Saksi-saksi:

( Ketua RT 001/002 )