MAKALAH

MANIFESTASI KLINIS DAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI

KELAINAN LAMBUNG OLEH KARENA DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :
Amalia Fajar 203307020013

Pembimbing :
DR.dr OK Yulizal, Sp.PD.,KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RS ROYAL PRIMA MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat beserta karunianya
terutama kesempatan dan kesehatan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas
Kepaniteraan Klinik Universitas Prima Indonesia di bagian penyakit dalam berjudul
“MANIFESTASI KLINIS DAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KELAINAN
LAMBUNG OLEH KARENA DIABETES MELLITUS’’
Makalah ini dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman tentang manifestasi
klinis dan gambaran histopatologi kelainan lambung oleh karena diabetes melitus. Dalam
penyusunannya, penulis memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak karena itu
penulis mengucapkan terima kasih sebesar besarnya kepada dokter pembimbing DR. dr
OK Yulizal, Sp.PD.,KGEH atas bimbingannya, sehingga makalah ini dapat terselesaikan
tepat pada waktunya.
Makalah ini juga masih jauh dari kata sempurna untuk itu berharap untuk kritik
dan saran nya agar makalah ini lebih baik lagi.

Penulis

Amalia Fajar

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR .................................................................................................... 2
DAFTAR ISI .................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 4
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 4
1.2 Tujuan Pembahasan ...................................................................................... 4
1.3 Manfaat Pembahasan .................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................... 5
2.1 Tinjauan Pustaka ........................................................................................... 5
2.2 Defenisi Diabetik Gastroparesis ................................................................... 5
2.3 Epidemiologi................................................................................................. 6
2.4 Etiologi ......................................................................................................... 6
2.5 Patofisiologi .................................................................................................. 7
2.6 Glucose Gut Incetins Islet Cross Talk .......................................................... 9
2.7 Neuropati Enteric .......................................................................................... 10
2.7.1 Mekanisme Intrinsic .................................................................................. 10
2.8 Manifestasi Klinis ......................................................................................... 10
2.9 Kelainan Histopatologi ................................................................................. 10
2.10 Tatalaksana ................................................................................................. 11
2.8 Alogarutma Tatalaksana Diabetik Gastroparesis .......................................... 13
KESIMPULAN .............................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 15

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gastroparesis (GP) adalah gangguan neuromuskuler kronis pada saluran
pencernaan bagian atas. Insiden GP tidak dijelaskan dengan baik; Namun, jumlah orang
yang terkena gejala GP di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 4 juta. Etiologi GP
beragam. Sekitar 25% kasus dikaitkan dengan diabetes, sedangkan hampir 50%
diklasifikasikan sebagai idiopatik; banyak dari kasus terakhir ini kemungkinan besar
merupakan proses pascainfeksi.4
Kelainan pada tonus fundus, diskoordinasi antroduodenal, pompa antral yang
lemah, disritmia lambung, dan umpan balik duodenum yang abnormal semuanya
berkontribusi pada keterlambatan pengosongan lambung dan ekspresi gejala. Gejala khas
GP termasuk mual, muntah, nyeri epigastrik, rasa kenyang dini, dan penurunan berat
badan. Diagnosis GP dibuat dengan menggunakan kombinasi gejala khas dalam
hubungannya dengan bukti obyektif pengosongan lambung tertunda tanpa adanya
obstruksi mekanis.4 Hubungan antara pengosongan lambung yang tertunda dan diabetes
telah diketahui selama hampir seabad. Pengosongan lambung yang tertunda pertama kali
dicatat pada pasien dengan diabetes dan kemudian dilaporkan oleh Boas pada tahun 1925.
Pada tahun 1958, istilah 'Gastroparesis diabeticorum' diciptakan oleh Kassender untuk
menggambarkan retensi lambung tanpa gejala pada pasien diabetes.2 Gastroparesis
diabetes adalah komplikasi potensial yang terjadi dalam pengaturan diabetes yang tidak
terkontrol, akibat disfungsi dalam koordinasi dan fungsi sistem saraf otonom, neuron dan
sel alat pacu jantung khusus (sel interstitial Cajal, ICC) dari lambung dan usus, dan sel
otot polos saluran cerna.3
Studi berbasis populasi melaporkan bahwa kejadian gastroparesis lebih dari 10
tahun pada pasien DM tipe I adalah 5,2% dan 1,0% pada pasien pada pasien diabetes
melitus tipe 2, dan lebih tinggi daripada individu non-diabetes. Obesitas adalah prediktor
independen yang signifikan dari gastroparesis pada pasien dengan diabetes. Prevalensi
gastroparesis yang lebih tinggi terlihat pada wanita dibandingkan pada pria tetapi
penelitian lain menunjukkan tidak ada diferensiasi gender. Selain itu, Beberapa obat yang
digunakan pada DM untuk mengontrol gula darah, seperti GLP1 receptor agonists dan
amylin analog (pramlinitide) dapat menyebabkan pengosongan lambung yang tertunda.1
3
1.2 Tujuan Pembahasan
Tujuan nya adalah untuk mengetahui mengenai manifestasi klinis dan gambaran
histopatologi kelainan lambung oleh karena diabetes melitus.

1.3 Manfaat Pembahasan

Manfaat nya adalah agar pembaca mendapat pengetahuan mengenai
manifestasi klinis dan gambaran histopatologi kelainan lambung oleh karena diabetes
melitus.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Pustaka

Prevalensi diabetes telah meningkat secara eksponensial, baik di negara
berkembang maupun negara maju. Pada tahun 2013, prevalensi diabetes di kalangan
orang dewasa (usia 20-79 tahun) adalah 382 juta di seluruh dunia. Laporan Federasi
Diabetes Internasional (IDF) terbaru memperkirakan bahwa 425 juta orang dewasa di
seluruh dunia (8,8% dari populasi global) mengidap diabetes — angka yang
diproyeksikan meningkat menjadi 629 juta pada tahun 2045.2
Neuropati bertanggung jawab atas sebagian besar mortalitas dan morbiditas pada
diabetes dan dapat dibagi menjadi banyak kelainan, termasuk neuropati perifer dan
neuropati otonom (DAN). Karena mereka tipis atau tidak bermielin, saraf otonom
mungkin sangat rentan terhadap gangguan vaskular dan metabolik. DAN mempengaruhi
beberapa sistem organ, termasuk sistem kardiovaskular, genito-kemih, neuroendokrin,
dan gastrointestinal.2 Neuropati otonom diabetic dari Traktus GI, yang dapat memiliki
banyak manifestasi, dapat dibagi menjadi beberapa kelompok kondisi sebagai berikut : 2
1. Dismotiliti esophageal
2. Gastroparesis
3. Diabetik enteropati

2.2 Definisi Diabetik Gastroparesis

Gastroparesis diabetes adalah komplikasi potensial yang terjadi dalam pengaturan
diabetes yang tidak terkontrol, akibat disfungsi dalam koordinasi dan fungsi sistem saraf
otonom, neuron dan sel alat pacu jantung khusus (sel interstitial Cajal, ICC) dari lambung
dan usus, dan sel otot polos saluran cerna.3 Pedoman American College of
Gastroenterology (ACG) untuk diagnosis dan pengelolaan DGp menyatakan bahwa
kombinasi gejala dan tanda yang tepat, bersama dengan pengosongan lambung yang
tertunda tanpa adanya obstruksi atau ulserasi lambung, diperlukan untuk menegakkan
diagnosis DGp.2

5
2.3 Epidemiologi
Meskipun gastroparesis idiopatik adalah bentuk gastroparesis yang paling umum,
diabetes adalah penyakit paling umum yang terkait dengan kondisi tersebut. Gejala
gastrointestinal bagian atas dilaporkan pada 11% hingga 18% pasien diabetes, sebagian
besar terkait dengan pengosongan lambung yang tertunda. Gastroparesis terlihat pada
sekitar 4,8% orang dengan diabetes tipe 1, 1% dari mereka dengan diabetes tipe 2, dan
0,1% dari mereka yang tidak menderita diabetes. Meskipun ada hubungan yang lebih kuat
antara diabetes tipe 1 dan gastroparesis, kejadian diabetes tipe 2 jauh lebih besar, dan oleh
karena itu, gastroparesis yang terkait dengan diabetes tipe 2 terlihat lebih sering.3
Studi berbasis populasi melaporkan bahwa kejadian gastroparesis lebih dari 10
tahun pada pasien DM tipe I adalah 5,2% dan 1,0% pada pasien pada pasien diabetes
melitus tipe 2, dan lebih tinggi daripada individu non-diabetes (0,2%). Obesitas adalah
prediktor independen yang signifikan dari gastroparesis pada pasien dengan diabetes.
Prevalensi gastroparesis yang lebih tinggi terlihat pada wanita dibandingkan pada pria
tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada diferensiasi gender. Beberapa obat yang
digunakan pada DM untuk mengontrol gula darah, seperti GLP1 receptor agonists dan
amylin analog (pramlinitide) dapat menyebabkan pengosongan lambung yang tertunda.1
Diabetes memengaruhi fungsi motorik lambung lebih dari transit usus halus, yang
menunjukkan peningkatan kepekaan lambung terhadap cedera diabetes. Sekitar 75%
pasien diabetes memiliki beberapa bentuk gejala GI dan sekitar 18% mengalami gejala
GI bagian atas.2

2.4 Etiologi
Hiperglikemia (glukosa darah lebih dari 200 mg / dL), umumnya terlihat pada
keadaan diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, telah dikaitkan dengan gastroparesis
diabetik yang terjadi sebagai akibat neuropati dalam keadaan hiperglikemia kronis dan
tidak sembuh dengan perbaikan kontrol glikemik. Di sisi lain, hiperglikemia akut,
meskipun dapat juga mengakibatkan pengosongan lambung yang tertunda, seringkali
dapat disembuhkan dengan peningkatan kontrol glikemik.3
Neuropati otonom adalah salah satu aspek terpenting dari gejala. Neuropati pada saluran
cerna bisa menyerang semua organ. Gastrointestinal neuropati dapat mempengaruhi saraf
vagal, simpatis dan sistem saraf parasimpatis, atau persarafan sfingter anal. Neuropati

6
pada sistem saraf otonom biasanya ditemukan berkembang secara bersamaan secara
kronis diabetes akibat hiperglikemia berkepanjangan. Salah satu neuropati yang telah
ditemukan adalah neuropati parasimpatis sistem saraf otonom, saraf vagal dengan
Degenerasi Wallerian, penurunan kepadatan dan diameter akson tak bermielin, menebal
dari lamina basal sel Schwann, dan penurunan ketebalan fibril kolagen, juga abnormal
kapiler endoneurial ditemukan pada penderita diabetes pasien5
Neuropati otonom juga mempengaruhi Sel Interstitial of Cajal (ICC) yang telah
telah dikonfirmasi oleh penelitian pada hewan dan manusia. ICC adalah alat pacu jantung
lambung jaringan otot, tempat gelombang lambat akan dimulai lalu disebarkan ke segala
penjuru dengan kecepatan merata. Pada pasien diabetes, kerugian signifikan ICC telah
dibuktikan dengan biopsi dinding lambung akan mempromosikan disritmia listrik yang
kemudian menyebabkan gejala dysmotility seperti disfagia, gastroparesis, atau sembelit.5

2.5 Patofisiologi
Gerakan efektif isi lambung melalui lambung bergantung pada 2 aktivitas utama:
gerak peristaltik otot polos lambung yang mendorong isi lambung ke pilorus dan
pelebaran sfingter pilorus. Sel Interstitial of Cajal (ICCs) adalah sel alat pacu jantung
khusus yang mendorong kontraksi otot polos lambung. Kecepatan, kekuatan, dan, pada
tingkat yang lebih rendah, frekuensi kontraksi ini diketahui dimodifikasi oleh modulasi
neurologis dan neuroendokrin.6
Gastroparesis diabetik terjadi akibat disfungsi pada sistem saraf otonom dan
enterik. Kadar glukosa darah yang tinggi
secara kronis (atau pengambilan glukosa yang
tidak efisien) menyebabkan kerusakan saraf
yang mengakibatkan neurotransmisi
mienterika abnormal (misalnya, saraf vagus),
gangguan fungsi saraf penghambat (oksida
nitrat), dan otot polos dan sel pacu jantung
yang tidak berfungsi (sel interstisial dari
Cajal). Secara keseluruhan, disfungsi ini
menghasilkan kombinasi kontraksi antrum
yang lebih sedikit, kontraksi antro-duodenum

7
yang tidak terkoordinasi, dan spasme pilorus, yang akhirnya mengakibatkan pengosongan
lambung yang tertunda (gastroparesis). Pengosongan lambung yang tertunda pada pasien
diabetes, terutama makanan padat, juga dapat terjadi dalam pengaturan motilitas usus
halus yang abnormal, yang diperkirakan terjadi dengan mekanisme yang sama seperti
yang dijelaskan di perut. Beberapa pasien dengan diabetes juga dapat mengalami
perubahan kepatuhan lambung, baik meningkat atau menurun, yang juga dapat
menyebabkan pengosongan lambung tertunda.3
Selain itu, kadar glukosa serum (postprandial) memiliki hubungan langsung
dengan pengosongan lambung. Dalam pengaturan neuropati otonom diabetik,
hiperglikemia akut merangsang aktivitas listrik lambung. Pada pasien dengan diabetes
(tanpa neuropati) dan kontrol yang sehat, hiperglikemia akut malah akan mengendurkan
perut bagian proksimal, dan menekan aktivitas listrik lambung (misalnya, mengurangi
frekuensi, propagasi, dan kontraksi antrum) baik dalam kondisi puasa maupun pasca
prandial, sehingga memperlambat pengosongan lambung.3
Hiperglikemia memediasi kerusakan saraf melalui berbagai mekanisme, termasuk
poli-adenosin trifosfat ribosa, produk akhir glikosilasi lanjut (AGE), stres retikulum
endoplasma, stres oksidatif, peradangan, dan iskemia yang mengakibatkan demielinasi
dan degenerasi aksonal, Neuropati, mempengaruhi masukan otonom, seperti dari saraf
vagus, atau yang mempengaruhi neuron intrinsik sistem saraf enterik sendiri, dapat
menyebabkan gastroparesis.
Kehilangan stimulasi parasimpatis akan memperlambat pengosongan lambung,
gambaran yang ditiru selama vagotomi bedah. Serabut saraf luas bermielin dan tak
bermielin dan temuan patologis kapiler endoneurial telah ditemukan di saraf vagus pasien
diabetes dengan gastroparesis parah, meskipun menariknya hal ini sebanding dengan 2
penderita diabetes pasien tanpa gastroparesis. Baik umpan balik neurologis langsung dari
usus halus dan hormon, seperti kolesistokinin dan peptida penghambat lambung, dapat
membatasi aliran chyme ke duodenum. Kelainan ritme listrik lambung dan transmisi
dapat menyebabkan gangguan kompleks motorik yang bermigrasi, tenaga penggerak
yang tidak efektif, dan penurunan keluaran pilorus. Keparahan aritmia ini secara langsung
terkait dengan hilangnya ICCs, meskipun tidak dengan keparahan gejala.6
Hiperglikemia akut juga dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas di saluran
pencernaan. Ini mungkin bertanggung jawab atas dispepsia postprandial (misalnya, rasa

8
kenyang dini, mual, muntah, mulas, kembung, dan nyeri) yang sering dialami oleh pasien
dengan gastroparesis diabetik.3
Penyerapan karbohidrat sangat bergantung pada kecepatan pengosongan lambung
melalui pelepasan peptida seperti glukagon-like peptide-1 dan insulinotropic polypeptide
yang bergantung pada glukosa di mana pengosongan lambung yang lebih lambat
menghasilkan tingkat penyerapan karbohidrat yang lebih tinggi. Oleh karena itu, kadar
glukosa serum yang lebih tinggi sebagai akibat dari pengosongan lambung yang tertunda
dapat memperburuk gastroparesis.3

2.6 Glucose Gut Incretins Islet Cross Talk

Salah satu faktor yang lebih kuat yang mempengaruhi pengosongan lambung
adalah glukosa (dari makanan dan dari hati). Glukosa dapat menunda atau
mempercepat pengosongan lambung dan sebaliknya. Hormon usus dan hormon
pankreas juga memainkan peran penting dalam menjaga pengosongan lambung
dengan memengaruhi kadar glukosa intragastrik dan intraduodenal.2

9
2.7 Neuropati enteric
Pasien dengan gastroparesis sering menunjukkan bukti neuropati otonom.
Studi menunjukkan bahwa komponen simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf
otonom terpengaruh pada DGp karena kelainan telah dijelaskan pada akson dan dendrit
dalam ganglia simpatis prevertebralis.2
2.7.1 Mekanisme intrinsic
Peningkatan tingkat stres oksidatif yang disebabkan oleh rendahnya tingkat
heme oxygenase-1 (HO-1) dikaitkan dengan DGp dalam model eksperimental.
Meningkatkan ekspresi HO-1 atau memperbaiki fungsi mekanisme nitrergik melalui
pendekatan eksperimental melindungi terhadap perkembangan gastroparesis atau
mengembalikan pengosongan lambung pada tikus dan tikus diabetes, masing-masing2

2.8 Manifestasi Klinis

Gejala gastroparesis bervariasi dari awal : kenyang, bersendawa, mulas, terus-
menerus mual, muntah paroksismal, bahkan penurunan berat badan. Gastroparesis adalah
salah satu komplikasi dengan efek besar pada kontrol glikemik diabetes pasien.
Perlambatan pengosongan lambung akan mempengaruhi pasien yang menjalani
pengobatan dengan agen hipoglikemik oral atau eksogen insulin. Pengosongan lambung
yang lebih lambat akan melambat penyerapan agen hipoglikemik oral, yang
menyebabkan kontrol glikemik yang buruk. Di sisi lain, pasien dengan insulin eksogen
akan menghadapi episode hipoglikemik dari solusio transportasi di saluran pencernaan,
sehingga penyerapan makanan yang dikonsumsi tidak cukup untuk mengimbangi insulin
yang diberikan.5

2.9 Kelainan Histopatologi

Abnormalitas histologis adalah heterogen, dan termasuk ICC yang tidak ada atau
dysmorphic, penurunan serat saraf, peningkatan fibrosis otot polos, dan infiltrat imun
yang mengandung makrofag abnormal. Gelombang lambat lambung yang abnormal,
gejala gastroparesis yang parah dan sedikit perbaikan dengan stimulasi listrik lambung
terlihat tanpa adanya ICC. Studi mikroskop elektron mengungkapkan stroma jaringan ikat
abnormal, lamina basal tebal di sekitar ICC dan miosit, dan ujung saraf besar yang kosong
menunjukkan cacat konduksi yang lebih dalam.2

10
2.10 Tatalaksana
Prinsip umum penatalaksanaan adalah memulihkan status nutrisi dan hidrasi,
meredakan gejala, dan menstabilkan pengendalian diabetes. Terutama, pengelolaan DG
adalah memastikan hidrasi, elektrolit yang memadai, dan dukungan nutrisi. Salah satu
tema utama dari setiap pedoman tentang gastroparesis adalah pentingnya
mengoptimalkan kontrol glikemik. Masukan ahli gizi harus dicari sehubungan dengan
konsumsi makanan dalam jumlah kecil yang sering rendah lemak dan serat larut.
Pedoman menyarankan bahwa indikasi untuk nutrisi enteral termasuk kehilangan yang
tidak disengaja sebesar ≥10% dari berat badan biasanya selama 3 sampai 6 bulan dan /
atau masuk berulang kali untuk gejala yang sulit disembuhkan. 6

11
a. Kontrol gula darah
Hubungan antara kontrol glikemik dan gastroparesis tidak sepenuhnya
dipahami dan, tentu saja, mungkin dua arah. Studi sebelumnya menemukan
bahwa hiperglikemia akut menunda pengosongan lambung pada individu yang
sehat.6
b. Modifikasi diet
c. Farmakoterapi
Prokinetik, digunakan untuk meningkatkan motilitas saluran cerna,
telah dan tetap menjadi andalan pengobatan untuk gastroparesis. Namun, data
yang kurang tentang keefektifan jangka panjang dari obat-obatan ini, mungkin
juga mencerminkan perjalanan klinis yang bervariasi dari kondisi ini dimana
pengobatan jangka panjang seringkali tidak diperlukan.6
Tabel 1 berisi obat farmakoterapi untuk pasien diabetic gastroparesis6

d. Pembedahan dengan bantuan endoskopi

Munculnya ultrasonografi endoskopi, dipostulasikan bahwa injeksi
toksin botulinum dengan visualisasi ultrasonografi langsung ke muskularis
propria dari sfingter pilorus akan menghasilkan hasil klinis yang lebih baik.
Penempatan stent transpyloric endoskopik juga telah diusulkan sebagai terapi
penyelamatan dan sebagai jembatan ke terapi yang lebih permanen, seperti
stimulasi listrik lambung (GES).7

12
2.11 Alogaritma tatalaksana Diabetik Gastroparesis2

Ketika memilih farmakoterapi, manfaatnya perlu dipertimbangkan dengan hati-

hati terhadap profil efek samping dan biaya. Untuk pasien yang tahan terhadap obat yang
memenuhi syarat untuk menggunakan perangkat, uji coba GES dapat dipertimbangkan.
Jalur komunikasi terbuka sangat penting saat menetapkan tujuan dan harapan terkait
manajemen gejala, pengobatan, dan hasil perangkat.2

13
 KESIMPULAN

Prevalensi diabetes meningkat di seluruh dunia, dengan dampak ekonomi dan pribadi
yang besar serta peningkatan morbiditas dan mortalitas. Mayoritas pasien diabetes
mengembangkan gejala GI selama perjalanan penyakit mereka, dan gastroparesis sering
tidak terdiagnosis. Saat mengevaluasi pasien untuk DGp, penting untuk mengetahui
berbagai gejala GI atas dan bawah dengan riwayat medis terperinci dan untuk
menyingkirkan penyakit umum lainnya dengan manifestasi serupa. Studi pengosongan
lambung harus dilakukan setelah menyingkirkan penyebab mekanis atau struktural dari
pengosongan lambung yang abnormal. Manajemen DGp yang efektif membutuhkan
konsultan dengan keahlian dalam gangguan tersebut. Standar perawatan melibatkan tim
multidisiplin yang terdiri dari ahli diabetes, ahli gastroenterologi dengan keahlian
motilitas, pendidik diabetes bersertifikat, ahli diet terdaftar dan psikolog perilaku dan /
atau psikiater.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Paul, Jayanta, Hussain, et al. "Complications of Gastrointestinal System in

Diabetes Mellitus"- Neglected Part of Diabetic Management. Iranian journal of
diabetes and obesity. 2020[cited 2021 Mei 19]. Available from :
https://www.researchgate.net/publication/345301784_Complications_of_Gastroi
ntestinal_System_in_Diabetes_Mellitus_Neglected_Part_of_Diabetic_Managem
ent/citation/download
2. Krishnasamy S, Abell TL. Diabetic Gastroparesis: Principles and Current Trends
in Management. Diabetes Ther. 2018;9(Suppl 1):1-42.
3. Aswath GS, Foris LA, Ashwath AK, et al. Diabetic Gastroparesis. [Updated 2020
Apr 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430794/
4. Stein, Benjamin MD; Everhart, Kelly K. MS; Lacy, Brian E. PhD,
MD Gastroparesis, Journal of Clinical Gastroenterology. 2016;49(7):550-558.
5. Kurniawan AH, Suwandi BH, Kholili U. Diabetic Gastroenteropathy: A
Complication of Diabetes Mellitus. Acta Med Indones - Indones J Intern Med.
2019;51(3):23-271
6. Kumar M, Chapman A, Javed S, et al. The investigation and treatment of diabetic
gastroparesis. Clinical therapeutics. 2018;40(6):850-861
7. Avalos DJ, Sarosiek I, Loganathan P, McCallum RW. Diabetic gastroparesis:
current challenges and future prospects. Clin Exp Gastroenterol. 2018;11:347-
363

15