SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HASAN BASRI. S.Ag.
2. Ternpat/ tgllahir / umur : STABAT / 08 September 1977 / 44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat tempat tinggal : Dsn I Ulu Brayun
adalah sebagai Calon Kepala Desa ARA CONDONG Kecamatan STABAT
Kabupaten Langkat dengan Nomor Urut 02
Dengan surat ini saya memberikan mandat kepada:
1. Nama lengkap : SULINA
2. Ternpat/ tgllahir / umur : Ara Condong /0 6 -08-1988 /34 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat tempat tinggal : Dsn VIII Kampung Nangka
untuk menjadi saksi dalam pelaksanaan Pemilihan Calon Kepala Desa
ARA CONDONG Kecamatan STABAT pada tanggal 19 Juni 2022.

Demikian Surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Stabat, 18 Juni 2022

Yang Menerima Mandat Yang Memberi Mandat

( SULINA ) ( HASAN BASRI.S.Ag )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.