SURAT PERNYATAAN

PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
(SP2B)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Irma Lukita Sari, S.Si
No.Anggota : 26071978009749
Tempat, Tanggal lahir : Sidoarjo, 26 Juli 1978
Alamat (Sesuai KTP) : Kedungsari, Rt. 02/04 Gumunggedangan, Magersari, Mojokerto

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan praktik Apoteker secara bertanggung jawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih
salah satu) :
Praktik Pengelola Sarana / Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah / Industri Farmasi Industri Obat Tradisional
/ Industri Kosmetik / Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

23 Mei 2022
Mojokerto,......................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

apt. Irma Lukita Sari, S.Si

.........................................................